Approccio e trattamento di igiene orale nel paziente diversamente abile. Uno studio clinico

Introduzione

La prevenzione e la cura delle malattie del cavo orale nei soggetti diversamente abili sono spesso considerate di secondaria importanza rispetto a più pressanti problemi medici e alla patologia di base. Per questo motivo tali pazienti si presentano per le cure dentali solo in situazioni ormai compromesse e dove le soluzioni diventano molto limitate (1); infatti, è emerso che l’84,7% dei pazienti diversamente abili va dal dentista solo in caso di emergenza (2). Soltanto il 36% dei bambini diversamente abili presenta una gengiva normale (3). La salute orale contribuisce a migliorare la qualità di vita, l’immagine e a incrementare l’autostima, perché “apparire migliore significa sentirsi migliore” (4, 9).
La salute è il benessere fisico, psichico e sociale, è un bene dinamico da conquistare e difendere che investe sia l’interazione tra individuo e ambiente sia l’idea di sviluppo delle potenzialità fisiche, mentali e sociali dell’individuo ed è un diritto fondamentale (5).
La comunicazione con il paziente diversamente abile può essere assai difficoltosa a causa di capacità cognitive limitate o compromesse, il paziente fatica spesso ad esprimersi a causa delle difficoltà linguistiche, e noi abbiamo altrettanta difficoltà a capire cosa ci vuole comunicarci; perciò è importante non demotivarsi, in quanto la temporanea incompetenza può essere superata attraverso la buona volontà, l’impegno e la frequentazione. Non bisogna mai arrendersi o dire “non sono capace”, tutti devono avere l’opportunità di imparare ad adattarsi a questo tipo di situazioni e non c’è niente di meglio che fare molta esperienza per acquisire praticità e le capacità idonee ad affrontare ogni situazione possibile. Proprio a causa delle difficoltà di comunicazione assume un ruolo notevole la comunicazione intenzionale, che ci permette di capire ciò a cui il nostro interlocutore sta pensando o ha intenzione di fare. Tutto questo grazie ai neuroni specchio che riflettono sensazioni, emozioni, intenzioni e sentimenti dell’essere umano permettendo agli individui di comunicare involontariamente (6, 7, 8).

Il paziente diversamente abile

Il termine “diversamente abile”, che ha sostituito quello di “disabile”, denota un individuo con una propria identità, una propria connotazione, che ha caratteristiche e abilità proprie.
Il ritardo mentale è un deficit dello sviluppo delle funzioni intellettive che comporta implicazioni di tipo medico, psicologico e sociale (10, 13).
Vi sono differenti tipi di ritardo mentale che in base alla gravità si suddividono in:

• lieve, QI da 55 a 70;
• moderato o medio, QI da 40 a 54;
• grave, QI da 25 a 39;
• profondo o gravissimo, QI < di 25.

La Sindrome di Down è stata identificata come trisomia del cromosoma 21 nel 1959. I soggetti affetti oltre al ritardo mentale, che viene sempre classificato in lieve, moderato, grave e gravissimo, sono riconoscibili per le caratteristiche somatiche: viso appiattito, zigomi larghi, fessure palpebrali sottili e oblique verso l’esterno e verso l’alto, naso piccolo, bocca piccola con labbra spesse, lingua grossa e percorsa da solchi, tenuta protrusa fra le labbra, palato ogivale, malposizioni e anomalie dentarie di forma (11, 12).

Approccio al paziente diversamente abile

Esistono diverse tipologie di pazienti.

• Il paziente collaborante presenta un lieve ritardo mentale, la sua collaborazione può essere superiore al 50% e può essere distinta nel modo seguente (16).
  • Collaborazione attiva e cosciente: il paziente volontariamente e coscientemente si lascia trattare e risponde alle richieste dell’operatore.
  • Collaborazione passiva: il paziente si lascia trattare volontariamente, pur non potendo collaborare in maniera attiva.
  • Collaborazione passiva obbligata: il paziente non ha potere di controllo psicomotorio, deve perciò essere sedato o sottoposto a costrizioni fisiche per l’esecuzione del trattamento.
  • Collaborazione passiva e semicosciente: il paziente, pur essendo portatore di grave ritardo mentale, spasticità o aggressività, se sedato in maniera adeguata può essere trattato con l’ausilio di assistenti che gli tengono il capo e il corpo.
• Vi è poi il paziente non collaborante, il quale presenta un moderato ritardo mentale e la cui collaborazione è inferiore al 50% oppure un ritardo mentale elevato in cui il livello di collaborazione è praticamente nullo. Si tratta di pazienti con gravi difficoltà a mantenere le posture idonee o con menomazioni plurisensoriali (15).

Lo scopo di questa ricerca è di valutare l’efficacia del trattamento di igiene orale professionale e dagli interventi motivazionali su pazienti diversamente abili, affetti da ritardo mentale di vario livello o Sindrome di Down e confrontare i risultati ottenuti con quelli di un gruppo di pazienti di controllo normodotati.

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto sui pazienti selezionati tra quelli afferenti al servizio di igiene dentale dell’Università degli Studi di Pavia presso il Dipartimento di Scienze Clinico-Chirurgiche, Diagnostiche e Pediatriche, Poliambulatorio Monospecialistico di Odontoiatria. La sperimentazione si è svolta nel periodo compreso tra febbraio 2011 e dicembre 2011. Sono stati effettuati due studi. Il primo studio prende in osservazione due gruppi di pazienti diversamente abili: il primo gruppo viene trattato, mentre il secondo viene usato come controllo. Il secondo studio, invece, osserva le differenze tra il trattamento di un gruppo di pazienti diversamente abili e un gruppo di pazienti normodotati, questi ultimi presi come controllo.
Per la selezione dello studio 1, “pazienti diversamente abili trattati – non trattati”, i cui dati sono riassunti nella tabella 1, sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione.

• Età compresa tra 21 e 68 anni.
• Pazienti affetti da Sindrome di Down.
• Pazienti affetti da ritardo mentale (lieve, moderato, grave, gravissimo).

Per la selezione dello studio 2, “pazienti diversamente abili trattati – normodotati trattati”, i cui dati sono stati riassunti nella tabella 2 sono stati adottati i seguenti criteri di inclusione.

• Età compresa tra 21 e 68 anni.
• Pazienti affetti da Sindrome di Down.
• Pazienti affetti da ritardo mentale (lieve, moderato, grave, gravissimo).
• Pazienti normodotati (assenza di patologie sistemiche gravi, assenza di turbe psichiche).

Per lo studio 1 sono stati arruolati 30 pazienti, suddivisi in due gruppi in maniera randomizzata: 15 soggetti (gruppo sperimentale 1) sono stati sottoposti a trattamento (7 affetti da sindrome di Down, di cui 4 affetti da ritardo mentale lieve, 2 moderato e 1 grave; più 5 pazienti affetti da ritardo mentale lieve, 2 affetti da ritardo mentale grave e 1 affetto da ritardo mentale gravissimo) e 15 (gruppo controllo 1) non sottoposti a trattamento (6 affetti da sindrome di Down, di cui 3 affetti da ritardo mentale lieve e 3 moderati; più 6 soggetti affetti da ritardo mentale lieve, 1 affetto da ritardo mentale moderato, 1 affetto da ritardo mentale grave e 1 affetto da ritardo mentale gravissimo).
Per lo studio 2 sono stati arruolati 40 pazienti (Tab. 2) divisi in due gruppi: 20 (gruppo sperimentale 2) diversamente abili trattati (8 affetti da Sindrome di Down, di cui 4 affetti da ritardo mentale lieve, 3 da ritardo mentale moderato, 1 grave; più 7 soggetti affetti da ritardo mentale lieve, 3 da ritardo mentale moderato, 1 da ritardo mentale grave e 1 da ritardo mentale gravissimo) e 20 normodotati (gruppo controllo 2) trattati.
Ogni studio presenta tre periodi di campionamento e follow up: T0, T1, T2.

• T0 (baseline): primo incontro per la raccolta di dati, consigli su igiene orale domiciliare e alimentare, motivazione all’igiene orale e, successivamente, seduta di igiene orale professionale.
• T1: controllo e analisi dei parametri clinici a distanza di 15 giorni.
• T2: controllo e analisi dei parametri clinici a distanza di 3 mesi.

T0: inizialmente a tutti i pazienti è stato rilevato il GBI (Gingival Bleeding Index) e il PCR (Plaque Control Record), e in un secondo momento sono state fornite istruzioni di igiene orale domiciliare quali la corretta tecnica di spazzolamento (Bass modificata), informazioni utili relative al tipo di spazzolino idoneo al caso specifico e una corretta alimentazione, ed è stata fatta motivazione all’igiene orale; tutto ciò non solo coinvolgendo il paziente in questione ma anche il famigliare o il tutore che lo accompagnava. Infine è stata effettuata la seduta di igiene orale professionale, azione alla quale non sono stati sottoposti i pazienti dei due gruppi di controllo.
T1: è stato effettuato un controllo a distanza di 15 giorni, in cui sono stati nuovamente rilevati il GBI e PCR, e qualora necessario ulteriore spiegazione di dubbi riscontrati durante le pratiche di igiene orale domiciliare.
T2: dopo 3 mesi il paziente è stato rivisto per ulteriore rilevazione di GBI e PCR e, in caso di bisogno, è stata nuovamente eseguita la seduta di igiene orale professionale.
I dati ricavati di GBI e PCR prima e dopo il trattamento di igiene orale e a distanza di 3 mesi sono stati messi a confronto con i dati del gruppo di controllo, il quale è stato sottoposto soltanto a rilevazione di GBI e PCR, senza alcun tipo di trattamento, in un primo momento poi al controllo a distanza di 15 giorni e a quello successivo a distanza di 3 mesi.
I dati sono stati sottoposti ad analisi statistica. La normalità delle distribuzioni è stata verificata mediante test di Kolmogorov Smirnov. I dati sono stati successivamente analizzati mediante test ANOVA per misure ripetute, seguito dal test di Tukey come post hoc. La significatività è stata posta a P < 0,05.

Risultati

In entrambi gli studi PCR e GBI sono stati analizzati mediante test ANOVA per misure ripetute seguito dal test post hoc di Tukey.
I risultati sono riassunti nella tabella 3 (PCR studio 1), tabella 4 (GBI studio 1), tabella 5 (PCR studio 2) e nella tabella 6 (GBI studio 2).

Per quanto riguarda lo studio 1, tra i pazienti non trattati non sono state rilevate differenze significative tra gli indici di placca rilevati a T0, T1 e T2 (P>0.05). Inoltre l’indice di sanguinamento non ha dimostrato variazioni tra T0 e T1 (P>0.05), mentre è risultato significativamente aumentato (P<0.05) al controllo dopo tre mesi (T2).
Tra i pazienti trattati (gruppo sperimentale 1) è stata rilevata invece una riduzione degli indici di placca tra T0 e T1 (P<0.05), ma non sono state rilevate differenze significative tra gli indici di placca rilevati a T1 e a T2 (P>0.05). Per quanto riguarda gli indici di sanguinamento è stata rilevata una riduzione significativa tra T0 e T1 (P<0.05). A T2 sono stati rilevati valori di indici di sanguinamento intermedi tra T0 e T1.
Per quanto riguarda lo studio 2, nei pazienti normodotati (gruppo controllo 2) è stata rilevata una diminuzione significativa delle percentuali di placca tra T0 e T1 (P<0.05). A T2 non sono state rilevate differenze significative con le percentuali di placca a T1 (P=0.05). Anche nei pazienti diversamente abili (gruppo sperimentale 2) è stata rilevata una diminuzione significativa delle percentuali di placca tra T0 e T1 (P<0.01). A T2 gli indici di placca non erano significativamente differenti rispetto a T1 (P=0.05).
Per quanto riguarda le percentuali di sanguinamento nei pazienti normodotati non sono state rilevate differenze significative tra T0, T1 e T2 (P=0.05). Al contrario nei pazienti diversamente abili è stata rilevata una diminuzione significativa delle percentuali di sanguinamento tra T0 e T1 (P<0.01). A T2 è stato rilevato un aumento significativo delle percentuali di sanguinamento rispetto a T1(P<0.05). Le percentuali a T2 inoltre sono risultate non significativamente differenti rispetto a T0 (P=0.05).
Nel gruppo di pazienti normodotati sono state rilevate percentuali di placca e di sanguinamento significativamente inferiori rispetto al gruppo di pazienti diversamente abili sia a T0 che a T1 che a T2 (P<0.05).

Discussione e conclusioni

Dallo studio I si evince che il paziente diversamente abile trae beneficio dal trattamento di igiene orale professionale, questione che spesso viene messa in dubbio da genitori, tutori e operatori di case famiglie.
Riguardo all’indice di pplacca, è emerso che la sola motivazione non porta ad alcun miglioramento significativo, infatti dalla situazione iniziale al controllo a 15 giorni (T1) il PCR è peggiorato dello 0,40% e dell’1,27% a T2.
Nei pazienti trattati, da T0 a T1 si ha un miglioramento del 15%, che scende al 13,8% a T2.
È importante perciò che venga valutata bene la distanza di tempo tra un richiamo e l’altro e non può essere standardizzata per ogni paziente, ma è opportuno considerare le capacità e la costanza del singolo paziente o del caregiver/genitore nel rimuovere la placca. È opportuno trattarlo a intervalli di tempo non dilatati, in quanto è emerso che se viene lasciato trascorrere troppo tempo il paziente tende a ritornare alla situazione iniziale e, poiché questi pazienti sono più suscettibili a causa delle difficoltà motorio-cognitive che ostacolano la corretta pratica di igiene orale domiciliare, a maggior ragione vanno trattati professionalmente con richiami periodici di 1-2 mesi in base alle necessità.
Questi pazienti inoltre vanno incontro a carie farmaco-indotte, in quanto sono sottoposti giornalmente a terapie; questi farmaci oltre a causare secchezza delle fauci e quindi una minor detersione salivare, abbassano il pH della saliva, predisponendo gli elementi dentari alla formazione di carie. Perciò la presenza del fattore eziologico, placca, andrebbe a danneggiare ulteriormente la situazione orale; inoltre i farmaci come immunosoppressori, anticonvulsivanti e bloccanti dei canali del calcio possono indurre un aumento del volume gengivale quindi la presenza di placca andrebbe a incidere sulla gravità della lesione.
Nello specifico i pazienti affetti da Sindrome di Down sono soggetti a parodontiti ed è notevole la rapidità con cui il processo patologico progredisce una volta instauratosi a causa di un’alterata risposta immunitaria e morfologia dei capillari sanguigni, del tessuto connettivo e degli elementi dentari. La presenza di placca potrebbe portare a condizioni allarmanti, con la conseguente perdita dell’elemento dentario il che andrebbe a creare una ulteriore situazione di disagio in un paziente in cui è già difficile affrontare la quotidianità a causa della patologia di base.
I dati emersi riguardo il GBI evidenziano per i pazienti diversamente abili trattati un notevole miglioramento: del 6,8% a T1 e dello 1,86% a T2. Per quanto riguarda i pazienti non trattati, vi è un peggioramento dello 0,73% a T1 e del 5,53% a a T2.
Il sanguinamento è sintomo di flogosi, ed è stato dimostrato che con l’igiene orale professionale questo diminuisce, fino a raggiungere la guarigione dei tessuti. Anche in questo caso vale quanto affermato precedentemente: è opportuno effettuare un piano di cura con conseguente terapia di supporto per non aggravare, ma migliorare le condizioni di vita di questi pazienti già compromessi.
Dallo studio 2 si evince che anche il paziente diversamente abile può migliorare in quanto, riguardo il PCR, il campione di questi pazienti, che parte a T0 da una media del 69,3%, ottiene un miglioramento dell’11,95% a a T1 e del 9,7% a T2, mentre i controlli normodotati, che partono da una media del 41,35%, ottengono un miglioramento del 10,75% a T1 e del 13,3% a T2, miglioramento inferiore rispetto a quello dei pazienti diversamente abili.
Per quanto riguarda il GBI, il campione dei pazienti diversamente abili, che parte da una media del 52,2%, ottiene un miglioramento del 9,3% a T1 e del 2,6% a T2, mentre i normodotati, che partono da una media a T0 del 1,95%, ottengono un miglioramento dell’1,3% a 15 giorni e dello 0,05% a 3 mesi, miglioramento inferiore rispetto al paziente diversamente abile.
Per entrambi, sia per il PI che per il GBI il paziente diversamente abile mostra un miglioramento significativo e maggiore rispetto ai controlli, perciò è opportuno se non fondamentale smentire tutte le forme di pregiudizio nei confronti degli individui diversamente abili, in quanto se seguiti correttamente possono mostrare miglioramenti. Ciò significa che non sono accettabili affermazioni come “tanto è diversamente abile per cui tanto vale, non può migliorare”, in quanto ci sono pazienti normodotati che ci mettono un impegno minimo o addirittura nullo per consapevole mancanza di interesse. Il paziente diversamente abile deve essere motivato, stimolato e trattato tanto quanto un paziente normodotato, in quanto individuo avente il diritto alla salute (Fig. 1).

Quando non è possibile motivare direttamente il paziente a causa delle difficoltà a comprendere e ad interagire dato il suo grado di ritardo mentale è necessario e fondamentale svolgere un processo di motivazione e di istruzione a chi si prende cura di lui.
Risulta inoltre opportuno svolgere corsi di parent training presso centri diurni, case famiglie o associazioni a cui aderiscono i genitori di persone diversamente abili per formare la popolazione all’importanza della salute orale che spesso viene trascurata o addirittura viene considerata di minor interesse a causa dell’assoluta importanza che si dà alla patologia di base. Ciò è errato, in quanto il concetto di salute deve avere una visione a 360° gradi. La popolazione va educata alla salute orale e il processo parte proprio dalle famiglie: se primariamente non sono educatei i genitori, questi non possono educare i propri figli.
È perciò opportuno iniziare a trattare le persone diversamente abili come persone in quanto tali e non come il ritardato mentale, il paraplegico, il down e così via, senza mai dimenticare il fatto che sono prima di tutto persone.