Igienista dentale: ruolo nella gestione del paziente affetto da disturbo dello spettro autistico

Introduzione

Un cavo orale sano è una condizione che influenza in modo positivo la vita di un individuo, sia dal punto di vista della salute, sia nei rapporti sociali. L’importanza di questo concetto è dimostrata anche dal fatto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce ogni 10 anni degli obiettivi di salute orale per alcune fasce di età che ogni Paese Membro dovrebbe raggiungere (1). Se, a livello nazionale, gli ultimi rilevamenti epidemiologici evidenziano un progressivo allineamento dello stato di salute orale della popolazione italiana agli obiettivi OMS (2), la situazione risulta però diversa per quei pazienti che si trovano in una condizione di maggior rischio di sviluppare patologie orali a causa del loro stato di salute generale. In questo gruppo rientrano anche quei soggetti colpiti da patologie di origine neuropsichiatrica, come l’autismo.
L’autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nella prima infanzia. Si definisce come una disabilità permanente che accompagna il soggetto lungo tutto il suo ciclo di vita, e le caratteristiche del deficit assumono connotazioni diverse nel corso dello sviluppo dell’individuo (3).
In Europa ne soffre un bambino ogni cento, e i maschi sono colpiti quattro volte di più rispetto alle femmine, senza differenza tra le varie etnie, condizioni sociali e territorio (4, 5). Non sono disponibili dati ufficiali per l’Italia, ma si stima che la sindrome colpisca 4 nati su 1000 e che vi siano circa 100mila bambini e adolescenti affetti da autismo.
Allo stato attuale delle nostre conoscenze, l’autismo è una malattia ritenuta tuttora praticamente incurabile; la sfida per la comunità scientifica non è quella di guarire l’autismo, ma fare in modo che non produca una forte disabilità. Non è l’autismo che limita le attività, bensì la disabilità prodotta dall’autismo, ed è su quella che dobbiamo lavorare, facilitando l’adattamento della persona autistica.
Come sappiamo, l’igienista dentale riveste un ruolo di fondamentale importanza nella prevenzione delle principali malattie del cavo orale. Infatti attraverso il supporto e l’istruzione alle corrette abitudini di igiene orali del paziente, e, nel caso dei soggetti disabili, dei familiari e del personale sanitario qualificato, si potrà limitare la necessità di cure odontoiatriche e soprattutto evitare quelle più complesse che richiederebbero il ricorso all’anestesia generale nel caso di pazienti poco collaboranti.
Nell’ambito delle nostre attività è stato possibile frequentare direttamente il Centro Diurno Disabili (CDD) Spazio Autismo di San Giuliano Milanese (Milano) dove si è potuto seguire direttamente i pazienti autistici durante le manovre di igiene domiciliare. L’intervento si è basato sull’osservazione e incontri di tipo didattico e motivazionale tra igienista, pazienti e famiglia per cercare dove possibile di migliorare le tecniche e personalizzare i diversi presidi. In tali occasioni si è sottolineata l’importanza della salute orale anche in questi soggetti, in cui l’igiene orale spesso viene trascurata, e si è cercato di condividere le nostre conoscenze come professionisti sanitari.
L’attività svolta presso il centro aveva diverse finalità:

• motivare il paziente, i familiari e i caregiver all’igiene orale del paziente con la comunicazione verbale e non verbale, ma anche con ausili visivi;
• personalizzare a seconda delle esigenze del singolo paziente, gli strumenti domiciliari per mantenere una corretta igiene orale;
• contribuire alla salute generale del paziente, trasmettendo consigli per stimolarlo a praticare uno stile di vita adeguato (igiene orale, prevenzione, alimentazione…);
• sensibilizzare i familiari dei pazienti all’importanza del mantenimento di una corretta igiene orale domiciliare a fine di evitare ripercussioni sull’intero organismo;
• coinvolgere i diversi operatori sanitari che si occupano della salute del paziente autistico affinché tale disabilità non costituisca un ostacolo allo sviluppo della persona.

Le finalità del presente studio sono però limitate a verificare l’efficacia della comunicazione attraverso un questionario autosomministrato rivolto ai genitori, anche per capire il tipo di conoscenza nell’ambito dell’igiene orale iniziale e i reali miglioramenti conseguiti in termini di stili di vita e abitudini di igiene orale domiciliare, nonché riassumere alcune indicazioni di base per la gestione dei pazienti autistici.

Materiali e Metodi

Il Centro Diurno Disabili (CDD) Spazio Autismo di San Giuliano Milanese ospita 11 pazienti, di cui 9 maschi e 2 femmine, di età compresa tra i 15 e 32 anni tutti affetti da Disturbi dello Spettro Autistico (DSA). Ogni paziente, tuttavia, presenta caratteristiche uniche e completamente diverse l’uno dall’altro. Ci sono ragazzi che risultano parzialmente autosufficienti (solo n. 4) altri invece (n. 7) che hanno necessità di essere seguiti anche durante le normali pratiche quotidiane come l’igiene orale.
Inizialmente abbiamo rivolto la nostra attività al coinvolgimento e alla collaborazione dei familiari (n. 8 hanno partecipato attivamente e con costanza) tutori e personale addetto (n. 3) illustrando loro le potenzialità delle manovre preventive in ambito odontoiatrico, oltreché dare istruzioni di igiene orale domiciliare, consigliando e illustrando i presidi per effettuarla correttamente. Per riuscire a ottenere tutto questo abbiamo stabilito diversi incontri. Ci siamo serviti per questo di una presentazione Power Point, brochure informativa, questionari e campioni gratuiti di prodotti per l’igiene orale domiciliare.
Durante uno dei primi incontri abbiamo proposto la presentazione PowerPoint (nella figura 1 sono raffigurate alcune slide) per cercare di trasmettere ai familiari dei pazienti l’importanza del mantenimento di una corretta igiene orale domiciliare. Sono stati mostrati e descritti i principali strumenti domiciliari al fine di avere piena conoscenza nel loro utilizzo.

Succesivamente abbiamo ascoltato e compreso quali potessero essere le difficoltà riguardanti il corretto mantenimento dell’igiene orale dei figli e insieme si è cercato, dove fosse possibile, di fornire consigli e istruzioni adeguati. Abbiamo consegnato anche diversi campioni gratuiti a seconda delle esigenze specifiche dei pazienti come dentifrici ricchi di fluoro (Elmex protezione carie; Colgate, Roma), collutori con diverse concentrazioni di clorexidina anche nel formato in bustine monouso (Curasept; Curaden, Saronno VA) e per afte ricorrenti (Buccagel collutorio; Curaden, Saronno VA) e scovolini (GUM; Sunstar, Saronno VA). Ai pazienti in cui lo spazzolamento dei denti risultava difficile abbiamo consigliato l’utilizzo di salviettine monouso con clorexidina allo 0.12% (Digital Brush, Ena Oral Care; Micerium, Avegno GE).

Durante l’ultimo incontro con i familiari sono state consegnate brochure informative (Fig. 2) che riassumevano concetti sull’importanza della prevenzione e il mantenimento di una buona igiene orale e anche un questionario di gradimento (Fig. 3) per valutare il grado di soddisfazione generale del progetto.

Il questionario elaborato è composto da 12 domande e può essere diviso in due parti principali: la prima comprende domande di tipo anagrafico (sesso, età), la seconda è volta a valutare il grado di conoscenza nell’ambito dell’igiene orale iniziale e gli eventuali miglioramenti finali.
La nostra attenzione non si è concentrata solo sugli insegnamenti forniti alle famiglie o più in generale ai caregiver che accudiscono i pazienti, ma abbiamo anche cercato di osservare direttamente i ragazzi affetti da DSA durante lo svolgimento delle manovre d’igiene orale domiciliare (Fig. 4). Prima di qualsiasi intervento, infatti, era fondamentale che i ragazzi si abituassero alla presenza di una persona estranea all’interno del centro, dato che il paziente autistico fatica a rapportarsi con i cambiamenti. Dopo avere frequentato il Centro per circa 3 mesi una volta a settimana, in cui si è cercato prima di tutto di instaurare un rapporto diretto e positivo con i pazienti per quanto fosse possibile, si è rafforzata la motivazione e l’istruzione all’igiene orale.

Il supporto e la collaborazione del personale del Centro, che ha partecipato attivamente e con passione, sono stati fondamentali per poter attuare il progetto.

Risultati

Non è stato possibile verificare l’efficacia dell’attività svolta in termini di indici di placca poiché è stato possibile effettuare l’esame del cavo orale solo in una fase successiva del progetto. Pertanto nel 1° appuntamento (T0) è stato effettuato solo un controllo visivo della cavità orale, ed è stato rilevato un indice di placca visivo, un livello di infiammazione gengivale e la presenza di carie o altre patologie; inoltre non è stato possibile riscontrare i dati al controllo successivo (T1), in quanto i pazienti non erano sempre disponibili, collaboranti e presenti ai nostri incontri.
Il questionario rivolto ai genitori è stato quindi lo strumento che ci ha permesso di verificare il risultato dell’azione ed è stato utile per determinare il gradimento degli incontri svolti.
L’80% dei partecipanti ha ritenuto molto utile l’iniziativa.
La maggior parte dei partecipanti ha assunto una maggiore “consapevolezza” sull’importanza dell’igiene orale domiciliare e del mantenimento domiciliare, in quanto può anche avere benefici positivi non solo sul cavo orale ma anche sull’intero organismo.
Ha inoltre imparato a utilizzare adeguatamente sui propri figli i principali presidi suggeriti, come per esempio le salviettine monouso, che risultano di facile utilizzo anche quando lo spazzolino e il dentifricio vengono a mancare.
Alla domanda del questionario: “è riuscito a mettere in atto i consigli che le sono stati detti?” il 90% dei genitori ha risposto positivamente.
Un altro dato importante è che la maggior parte dei ragazzi (90%) affetti da DSA ha eseguito almeno una volta nella vita una visita odontoiatrica specialistica e, nonostante le diverse difficoltà che porta tale disabilità, vengono costantemente seguiti per quanto riguarda la cura del cavo orale con controlli e richiami periodici.
È risultato inoltre che il 75% dei genitori attribuisce maggiore importanza alla salute orale e alla prevenzione rispetto al fatto di avere un sorriso smagliante o un alito fresco 25%.

Discussione

Nell’approccio ai soggetti autistici non bisogna mai dimenticare la loro particolare percezione degli stimoli circostanti, che possono determinare risposte emotive estremamente mutevoli e diverse, sia per il modo di sentire sia di rispondere alle emozioni altrui. Inoltre, con questi pazienti i normali codici della comunicazione non verbale e la gestualità a cui siamo abituati perdono il loro significato, generalmente a causa del linguaggio del corpo anomalo e della mancanza di espressività facciale e del contatto con lo sguardo.
Per quanto riguarda la nostra esperienza come operatori, abbiamo potuto comprendere meglio come sia difficile effettuare l’attività di comunicazione e motivazione all’igiene orale nei confronti di un paziente autistico (Tab. 1). In tal senso la presentazione di power point si è rivelata uno strumento utile anche per codificare visivamente, più che con le parole, le sequenze dell’attività di igiene orale.

Capacità	Igiene orale	Istruzione
Capacità alta	Paziente completamente autosufficiente e capace di eseguire le manovre di igiene orale autonomamente	Motivazione, incoraggiamento e supervisione
Capacità moderata	Paziente autosufficiente ma incapace di eseguire adeguatamente le tecniche a causa di difficoltà motorie	Assistenza verbale e gestuale
Capacità bassa	Paziente incapace di prendersi cura delle necessità quotidiane e dipendente da altri nelle manovre di igiene orale ma che può collaborare con chi lo assiste	Assistenza totale
Incapacità totale	Paziente non collaborante, mentalmente assente talvolta anche in stato di incoscienza	Assistenza totale passiva

tab. 1 Capacità manuali del paziente disabile.
Bisogna poi sempre ricordarsi di usare un linguaggio semplice e di facile comprensione (evitare battute e doppi sensi), che comunque va personalizzato in base alle caratteristiche del soggetto.
Altri comportamenti caratteristici di questi pazienti sono le stereotipie nei movimenti motori e nel linguaggio e la routine, nel senso di aderenza indefettibile a schemi di comportamento. Pertanto cambiamenti anche piccoli possono causare forti stress. Ne risulta che la visita medica in generale rappresenta un cambiamento della quotidianità che può generare ansia, perciò i controlli e le visite devono essere frequenti e rapidi. I pazienti dovrebbero essere visti settimanalmente, nello stesso ambiente e dallo stesso gruppo di operatori per ricreare la routine, effettuando un piccolo passaggio a ciascun incontro. L’approccio ai pazienti deve essere assolutamente graduale e dilatato nel tempo, partendo da un primo appuntamento per farli familiarizzare con l’ambiente e il personale.
Per stabilire un rapporto con il paziente è bene iniziare facendolo accomodare alla poltrona e pulirgli semplicemente la bocca con lo spazzolino e solo in una fase successiva è possibile passare agli strumenti professionali. Inoltre, bisogna guadagnare la fiducia del paziente, per esempio facendogli complimenti ed esprimendo parole di elogio. In tali condizioni è possibile effettuare attività preventive (Tab. 2), come le sigillature.

Malattie orali	Protocollo di prevenzione, promozione della salute e controlli
Carie	Controllo meccanico e farmacologico della placca
	Test salivari
	Controllo degli zuccheri
	Fluoroprofilassi, Sigillanti
	Vernici alla clorexidina
Malattia parodontale	Controllo meccanico e farmacologico della placca
	Rimozione della placca calcificata
	Igiene orale
	Gel alla clorexidina
Multidisciplinarità	Consultare il medico curante per ottenere informazioni su terapia farmacologica in atto, stato di salute generale, capacità di collaborazione

tab. 2 Protocolli di prevenzione e trattamento.
La manovra di igiene orale può risultare molto difficile nei pazienti affetti dalle forme più severe di DSA anche dopo l’insegnamento da parte dell’operatore, perché tale atto richiede concentrazione, memorizzazione, manualità e costanza. La persona autistica può essere totalmente assorbita nel proprio interesse (iperfocus), precludendo le opportunità di apprendimento. Per influenzare positivamente l’attenzione, si consiglia di incentivare l’igiene orale attraverso metodi ludici.
Infine è fondamentale consigliare gli ausili per l’igiene orale più appropriati in base alla manualità del paziente. Oltre all’utilizzo di spazzolini elettrici, abbiamo rilevato ampi consensi all’introduzione di presidi di igiene orale domiciliare che non erano conosciuti prima e di facile utilizzo in alternativa a spazzolino e dentifricio.
Per quanto riguarda i consigli pratici, è sempre utile ricordare a pazienti e genitori di bere frequentemente acqua e controllare il più possibile l’assunzione di alimenti e bevande cariogeni.
Le istruzioni dovrebbero essere impartite in un ambiente luminoso e confortevole, per far sentire il paziente a proprio agio, ma dove sia anche possibile dimostrare le tecniche spiegate.

Conclusioni

La cura del cavo orale è importante per ogni paziente sotto diversi aspetti: favorisce prima di tutto un miglioramento delle condizioni fisiche generali dell’organismo (per esempio un’efficace masticazione è associata ad una migliore digeribilità dei cibi); inoltre una percezione positiva della qualità estetica e di conseguenza dell’autostima migliora le relazioni interpersonali.
Se questi concetti sono validi per la totalità dei pazienti, lo sono ancora di più per i soggetti affetti da DSA, sia perché la salute del cavo orale influisce positivamente sulle condizioni generali del soggetto, sia perché devono ricercare le condizioni ottimali di salute di ogni distretto dell’organismo.
È stato per noi motivante e stimolante apprendere che gli stessi genitori dei pazienti affetti da DSA ritengono che sia di grande importanza la salute del cavo orale, dichiarando di essere disposti a far effettuare periodicamente ai propri figli controlli odontoiatrici, nonostante le difficoltà sostenute sia dai genitore che dal ragazzo. Infatti una normale seduta odontoiatrica può rappresentare una fonte di notevole stress emotivo ed ansia sia per il genitore che per il paziente stesso.
L’Igienista Dentale rappresenta quindi, una figura professionale fondamentale nell’ambito della prevenzione e della sensibilizzazione alle corrette istruzioni di salute orale. La manovra igienica orale risulta, tuttavia, di per sé complessa nei pazienti affetti da DSA anche dopo l’insegnamento da parte di un professionista perché tale atto richiede concentrazione, memorizzazione, manualità e costanza.
In conclusione, auspichiamo che, anche sulla base di questa esperienza del tutto positiva, vengano istituite sempre più strutture in cui siano presenti igienisti dentali. Questi ultimi sono chiamati, in tali situazioni, a preparare un programma interno al gruppo che tenga conto delle esigenze del paziente e degli operatori coinvolgendo personale sanitario, insegnanti, genitori e volontari. Tali programmi di istruzione devono essere volti a motivare il personale in abbinamento ai controlli del cavo orale e alla rilevazione dell’indice di placca più istruzione e motivazione (compliance del paziente e i suoi caregiver). In questo modo è possibile perseguire l’obiettivo di accogliere, seguire ed essere partecipi del mantenimento di una buona salute e benessere orale anche dei pazienti con bisogni speciali.