Motivazione e istruzioni di igiene orale al paziente con granuloma periferico a cellule giganti: case report

granuloma periferico a cellule giganti
FIG. 1 - Aspetto clinico e radiografico della lesione.
Scopo del lavoro: Il Granuloma Periferico a Cellule giganti (PGCG) è una lesione iperplastica benigna, di natura infiammatoria e immunoreattiva, che interessa prevalentemente la gengiva libera e aderente o la mucosa alveolare di creste edentule; il trattamento d’elezione è l’exeresi. Lo scopo del presente lavoro è descrivere la gestione da parte dell’igienista dentale di un paziente con PGCG localizzato in corrispondenza dell’arcata mandibolare posteriore sinistra.
Materiali e metodi: Il paziente è stato sottoposto a trattamento escissionale e, in fase pre e postchirurgica, a motivazione e istruzioni di igiene orale secondo le peculiari necessità nonché a terapia causale, favorendo risultati clinici soddisfacenti e stabili nel tempo. A supporto dei trattamenti eseguiti ambulatorialmente è stata associata una terapia antisettica (clorexidina a diverse concentrazioni con aggiunta di cetilpiridinio cloruro). A 6 mesi dall’intervento non è stato rilevato alcun fenomeno di recidiva. La compliance del paziente risultava stabilmente migliorata.

Introduzione

Il Granuloma periferico a cellule giganti (PGCG) è una lesione iperplastica benigna che origina dal mucoperiosteo o dal legamento parodontale (1).

È altresì definito epulide gigantocellulare, tuttavia il termine epulide è utilizzato in senso unicamente topografico e manca di connotazione istologica, designando esclusivamente un’escrescenza iuxtagengivale o paradentale (2).

La sede di estrinsecazione è a livello della gengiva aderente o della mucosa alveolare di creste edentule e si evidenzia clinicamente come una lesione sessile o peduncolata, liscia o lobulata e dalle peculiari caratteristiche cromatiche, che virano dal rosso al blu violaceo (3, 4). Differisce dal granuloma centrale gigantocellulare per la sede d’origine, derivando quest’ultima dal tessuto midollare dei mascellari (5, 6).

La diagnosi definitiva è stabilita attraverso l’esame istopatologico.

Il Granuloma periferico a cellule giganti insorge generalmente tra la quinta e la sesta decade di vita e colpisce prevalentemente soggetti di sesso femminile. L’area più colpita risulta essere la mandibola rispetto al mascellare superiore (7).

Sebbene l’eziologia non sia ancora ben definita, studi clinici attribuiscono un ruolo significativo nell’insorgenza del PGCG a fattori irritanti locali, quali l’accumulo di placca batterica e tartaro, il conseguente instaurarsi di un quadro di flogosi cronica, la presenza di restauri incongrui (8).

Il trattamento d’elezione per il PGCG è l’exeresi chirurgica e la rimozione dei potenziali fattori causali al fine di evitare potenziali recidive (9, 10).

Ne discende il ruolo precipuo dell’igienista dentale nella motivazione e istruzione a una igiene orale domiciliare appropriata per il paziente che presenti tale lesione, che abbia in considerazione gli elementi fondanti la corrispondenza terapeutica, determinata dall’associazione di un approccio motivazionale efficace (11) e dalla scelta di dispositivi di igiene orale e agenti teraupetici indicati per la fase “attiva” del trattamento e durante il follow-up.

Lo scopo del presente lavoro è la presentazione del protocollo per la gestione da parte dell’igienista dentale di un paziente con PGCG localizzato nell’arcata mandibolare posteriore sinistra.

Caso clinico

Il paziente, di 56 anni, di sesso maschile, giungeva all’attenzione presso la U.O.C. di Odontostomatologia dell’Ospedale S.S. Annunziata (Chieti), lamentando la presenza di una estroflessione gengivale localizzata in sede di 33-36 sul versante vestibolare, asintomatica, con frequenti episodi di sanguinamento conseguente a trauma masticatorio, e che rendeva penosa la masticazione e la fonazione (Fig. 1).

granuloma periferico a cellule giganti
FIG. 1 – Aspetto clinico e radiografico della lesione.

Inoltre, il paziente, in attesa di intervento chirurgico cardiovascolare, poneva richiesta di una valutazione odontoiatrica e seduta di igiene orale professionale per l’autorizzazione all’intervento.

Da un’attenta analisi dell’indagine anamnestica si rilevava una diagnosi di diabete mellito II, un pregresso episodio di infarto miocardico acuto e la presenza di protesi vascolare cardiaca.

Dagli esami ematochimici degli ultimi 6 mesi risultava uno stato di grave scompenso glicemico nonché un aumento dei valori di VES e PCR: fattori da tenere in chiara considerazione al momento dell’avvio dell’iter diagnostico-terapeutico.

Clinicamente si rilevava una massa esofitica di colorito rosso-violaceo, nodulare, a base di impianto sessile, con evidenti segni di flogosi e sottostanti marcati depositi di tartaro, riferibile a un quadro di granuloma periferico a cellule giganti. La diagnosi di PGCG è stata confermata in seguito a ulteriore esame istopatologico.

Il paziente veniva quindi sottoposto a un accurato esame parodontale, seguito da una diagnosi di parodontite cronica severa generalizzata. Il quadro di compromissione parodontale concorda con la teoria irritativa sopra citata, che designa lo stimolo infiammatorio perpetrato nel tempo come una delle cause scatenanti l’insorgenza del PGCG.

Il sondaggio parodontale stimolava un profuso sanguinamento, considerevole soprattutto nell’area interessata dalla lesione.

Fase di preparazione del paziente: motivazione e istruzioni di igiene orale domiciliare

La spinta motivazionale del paziente al ripristino di uno status di salute orale risultava sollecitata esclusivamente dalla difficoltà masticatoria e fonatoria derivante dalla presenza della lesione, nonché dalla necessità di soppressione di foci infettivi, propedeutica a un ulteriore intervento di chirurgia cardiovascolare.

Considerata la grave compromissione dello stato di salute generale del paziente, la scarsa motivazione al cambiamento, riferita come conseguente a uno stato di spossatezza fisica e mentale, ed effettive limitate abilità residue nello svolgimento delle manovre di igiene orale domiciliare, si è deciso di adottare un approccio motivazionale che considerasse in primis le capacità del paziente di poter sostenere un esteso percorso riabilitativo, scandito da sedute di valutazione condivisa del caso clinico, motivazione e istruzione alla corretta igiene orale, terapia causale, trattamento chirurgico e follow-up, descritte di seguito.

Il colloquio iniziale ha avuto pertanto come focus le ragioni della necessità di un mantenimento a lungo termine del controllo del quadro infiammatorio generato da un costante insulto batterico, esaminando con il paziente stesso i rischi per la salute generale connessi anche al quadro di flogosi parodontale cronica.

Il primo obiettivo è stato creare la corrispondenza ottimale superando le resistenze del paziente, lungo un continuum che considerasse la forte e condizionante componente psicologica.

Le istruzioni di igiene orale sono state incentrate sulla necessità di adottare un limitato numero di presidi che potessero agevolarne l’utilizzo costante e che al contempo potessero consentire la detersione dell’area interessata dalla lesione in attesa della sua escissione.

È stata pertanto indicata al paziente l’adozione di due spazzolini: uno con setole ultramorbide, atraumatico, specifico per la fase postintervento chirurgico ma adatto anche nella fase precedente, data l’estrema delicatezza delle setole (GUM® Post-Operation; Sunstar, Saronno – VA), che potesse garantire efficacemente la rimozione del biofilm batterico dall’area circostante alla lesione senza causare trauma; uno spazzolino manuale dall’impugnatura maneggevole, con testina ridotta e setole sintetiche, morbide, affusolate, in grado di penetrare in profondità per una pulizia superiore sotto e lungo il bordo gengivale nonché negli spazi interdentali (GUM® Technique-PRO) per tutti gli elementi dentari residui. Per l’igiene degli spazi interprossimali il paziente è stato esortato all’utilizzo di scovolini interdentali con setole trattate con clorexidina per contrastare la contaminazione (GUM® Trav-Ler; Sunstar, Saronno – VA) almeno due volte al giorno.

Fasi del trattamento

  • Fase 1 scaling e root planing: sono state concordate ed effettuate due sedute di ablazione del tartaro, a distanza di sette giorni l’una dall’altra, e, trattandosi di un paziente diabetico, è stata instaurata una profilassi antibiotica sistemica (2 g di amoxicillina 1 ora prima della seduta) (12). Nella settimana di intervallo tra le due sedute è stata data indicazione al paziente di eseguire sciacqui di 60 secondi per due volte al giorno con un collutorio antisettico ad ampio spettro a base di clorexidina 0,12% con cetilpiridinio cloruro 0,05% (GUM®Paroex; Sunstar, Saronno – VA), al fine di minimizzare la carica batterica. Sono seguite due sedute di levigatura radicolare (precedute da profilassi antibiotica) eccetto che nell’area interessata dalla lesione.
  • Fase 2 exeresi della lesione: prima della fase chirurgica il paziente è stato sottoposto a terapia antibiotica short (2 g di amoxicillina 1 ora prima dell’intervento e 1 g a 6 ore di distanza dal medesimo) a scopo preventivo, considerata la possibilità di insorgenza di complicanze valvolari cardiache.Alla terapia è stato associato l’utilizzo di un collutorio antisettico ad ampio spettro a base di clorexidina 0,12% con cetilpiridinio cloruro 0,05% (GUM®Paroex; Sunstar, Saronno – VA), dando indicazione al paziente di effettuare sciacqui di 60 secondi per due volte al giorno, dal giorno precedente all’asportazione chirurgica della lesione e per i sette giorni seguenti (Tab. 1).
     Pretrattamento chirurgicoPostrattamento chirurgico
    Terapia antibiotica2 g amoxicillina
    1 h prima dell’intervento
    1 g amoxicillina
    6 h dopo l’intervento
    Terapia antisetticaClorexidina 0,12%
    + Cetilpiridinio Cloruro 0,05%
    1 g
    Clorexidina 0,12%
    + Cetilpiridinio Cloruro 0,05%
    7 gg
    TAB. 1 Il protocollo domiciliare attuato.
    È stata effettuata l’exeresi della lesione a spessore totale e contestualmente levigatura radicolare degli elementi dentari interessati dalla lesione.
  • Fase 3 follow-up: i controlli successivi al trattamento sono stati eseguiti, in prima istanza, con cadenza settimanale per le prime 3 settimane e successivamente a 1, 3 e a 6 mesi (Fig. 2).
    lesione a un mese dall’intervento
    FIG. 2 Aspetto della lesione a un mese dall’intervento

    In seguito alle prime tre settimane di controllo si è ritenuto opportuno consigliare al paziente l’utilizzo di un collutorio antisettico ad ampio spettro per uso quotidiano a base di clorexidina 0,06% con cetilpiridinio cloruro 0,05% (GUM®Paroex; Sunstar, Saronno – VA) e di eseguire due sciacqui al dì, ciascuno della durata di 60 secondi, per 30 giorni.La decisione di avviare una fase di mantenimento con controllo chimico domiciliare della placca batterica a lungo termine discendeva dalla valutazione clinica che evidenziava una rallentata guarigione della ferita chirurgica e risoluzione della flogosi, plausibilmente conseguente al deficit della chemiotassi derivante dalla condizione di diabete scompensato in cui versava il paziente (13).La scelta di un collutorio a base di clorexidina con cetilpiridinio cloruro risponde alla necessità di incrementare l’attività antisettica della prima, aumentandone la substantività grazie a un’azione sinergica per potenziamento che si instaura tra la clorexidina e il cetilpiridinio cloruro (14).Al primo mese di distanza dall’ultimo controllo e, a seguire, a 3 e 6 mesi, il paziente è stato sottoposto a ri-motivazione, valutazione delle plausibili lacune nell’igiene orale domiciliare e miglioramento della tecnica di spazzolamento laddove fosse risultata difficoltosa e, infine, debridement sopragengivale.A 6 mesi la lesione risultava completamente risolta (Fig. 3) e la compliance del paziente stabilmente migliorata.

    lesione a 6 mesi dall’intervento.
    FIG. 3 Aspetto della lesione a 6 mesi dall’intervento.

Conclusioni

Il granuloma periferico a cellule giganti rappresenta una infrequente lesione benigna del cavo orale.

Se il trattamento d’elezione resta l’escissione chirurgica, non va sottovalutata l’importanza del controllo del biofilm batterico sia nella fase che precede l’intervento che in quella postchirurgica, essendo una delle cause scatenanti l’insorgenza della lesione.

Nel caso clinico trattato, l’iter diagnostico e terapeutico ha tratto la sua esattezza da un approccio globale al paziente mediante un’accurata raccolta e valutazione dei dati clinici, che hanno tenuto unitamente in considerazione gli aspetti personali e relazionali del soggetto poiché, in taluni casi, i quadri patologici derivanti dall’indagine clinica manifestano legami con la sfera psichica del soggetto stesso.

La realizzazione della collaborazione è avvenuta mediante una iniziale discussione del caso clinico con il paziente, tramite un ascolto attivo e la definizione di obiettivi realistici.

Solo in seguito al riconoscimento delle problematiche a livello del cavo orale si è approdati alla fase interventistica.

La scelta di adottare l’impiego di un agente terapeutico quale la clorexidina con cetilpiridinio cloruro è stata giustificata dalla necessità di potenziare l’attività antisettica in un contesto clinico che necessitava di un controllo costante del biofilm batterico.

L’igienista dentale, in qualità di professionista della prevenzione, risulta fondamentale nella gestione clinica non solo di casi “ordinari” ma anche e soprattutto in un contesto di patologia orale connotato da maggiore complessità.

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