Indagine epidemiologica sulla salute orale nella popolazione istituzionalizzata over 65 della città di Asti e provincia

INTRODUZIONE

La qualità di vita attesa dopo i 65 anni dipende in larga parte dalla prevenzione e dal controllo di molte malattie e condizioni di salute. Una delle condizioni di salute che più influisce sulla qualità della vita degli anziani è quella orale, soprattutto in considerazione alle ripercussioni che questa ha su alcuni aspetti come la nutrizione e il benessere psicosociale. La preservazione di tutta o parte della dentatura fino a una età avanzata è diventata uno stato sempre più ricercato e comune negli ultimi decenni, soprattutto nei paesi industrializzati, e può essere considerato un indicatore di maggiore salute orale nella popolazione (1). Particolari attenzioni dovrebbero essere rivolte agli anziani “fragili” (frail elderly) che, oltre a risentire in modo significativo delle scarse condizioni di salute del cavo orale, incontrano maggiori ostacoli nell’accesso alle cure dentali a causa di limitazioni fisiche e perdita dell’autonomia (2, 3, 4, 5).
La popolazione anziana ha una maggiore prevalenza di problemi orali e dentali, non tanto per l’invecchiamento fisiologico in sé, quanto per la maggior incidenza di alcune patologie che interessano direttamente il cavo orale. Da un lato esistono casi di invecchiamento in buona salute, in cui è mantenuta una condizione orale soddisfacente intesa come assenza di patologie attive a carico del dente e dei tessuti parodontali, una buona funzione masticatoria, assenza di dolore, assenza di infezioni delle mucose orali e lesioni precancerose e un buon controllo di placca. D’altra parte, sono frequenti la perdita di denti, le lesioni della mucosa orale, il sanguinamento gengivale. A questa condizione si aggiungono spesso gli effetti cumulativi delle malattie sistemiche. La tipica comorbidità dell’anziano predispone agli effetti secondari della polifarmacoterapia, di cui il cavo orale è un bersaglio frequente (xerostomia, infezioni da Candida), e a limitazioni funzionali. La coesistenza di questi problemi con le difficoltà economiche e di accesso ai servizi riduce drasticamente la possibilità di prevenire e di curare le patologie orali. Come ampiamente evidenziato in letteratura, il cavo orale rappresenta, inoltre, una porta di entrata per infezioni che possono diventare sistemiche (per inalazione o diffusione ematica) con gravi conseguenze e aumentato rischio di mortalità (6).
Gli anziani che vivono in strutture protette sono particolarmente a rischio di sviluppare patologie orali, non solo perché sono più fragili e disabili, ma anche perché l’igiene orale, in questi ambienti di vita e di assistenza, non è considerata una priorità né una misura di prevenzione (7, 8). In passato, infatti, i pazienti in struttura erano quasi del tutto edentuli e di conseguenza vi era meno necessità di ricorrere a cure odontostomatologiche. La scarsa conoscenza della prevenzione delle infezioni orali da parte dei sanitari e del personale di assistenza è documentata in diversi studi (9, 10, 11, 12). La soluzione, in caso di problemi, consisteva nella rimozione delle protesi e il passaggio a una dieta semiliquida (13).
Attualmente l’aumento del numero di ospiti con denti naturali determina una maggiore necessità di attenzioni e cure verso il cavo orale.
Considerando la ridotta autonomia di questi pazienti fragili e disabili, si rende necessario mettere in atto programmi di screening per prevenire le infezioni orali e incentivare una stretta collaborazione tra odontoiatri e lo staff del reparto per sviluppare e promuovere una buona igiene orale (14, 15).
Il presente lavoro intende valutare lo stato di salute orale della popolazione over 65 residente in Istituti socio-assistenziali della Regione Piemonte, nello specifico della città di Asti e provincia, con il fine di individuare i relativi bisogni di intervento.

MATERIALI E METODI

È stata effettuata una ricerca quantitativa su un campione rappresentativo quantificato dal “Servizio Regionale di Epidemiologia” dell’ASL 5 di Torino analizzando i dati forniti dalla segreteria dell’ufficio “Politiche sociali e Politiche della famiglia” della Regione Piemonte.
La popolazione presa in esame è costituita da anziani con età maggiore o uguale a 65 anni residenti in Istituti di Asti città e provincia. Le Residenze che hanno partecipato allo studio sono la Casa di Riposo della Città di Asti (Asti), la Residenza per anziani A.C.E.A.A. Onlus (Associazione Centro Evangelico Assistenza Anziani) Casorzo (Asti) e il Centro San Martino Montemagno (Asti).
Lo strumento metodologico utilizzato in tale tipologia di indagine, uniforme per tutti i soggetti è il questionario. Volendo indagare su più dimensioni per porre in relazione lo stato di salute orale con alcune caratteristiche clinico-funzionali del paziente, come lo stato di dipendenza funzionale e la disabilità cognitiva, che possono influire negativamente sullo stato di salute orale, sono stati ricercati e somministrati questionari specifici per il rilevamento di tali dati. Contemporaneamente il gruppo di lavoro, composto da due igienisti dentali, ha somministrato un questionario per poter rilevare l’autopercezione e l’autovalutazione della condizione di salute orale del paziente. I dati clinici riguardanti la condizione odontoiatrica sono stati raccolti e registrati in base alle linee guida e i criteri OMS.
I questionari utilizzati in questo studio sono stati i seguenti.
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (16): un test di screening cognitivo specificamente ideato per rilevare la presenza e l’intensità delle perturbazioni intellettive di origine organica in soggetti anziani.
Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) (17, 18, 19): un indice che misura il grado di disabilità nelle attività di base della vita quotidiana attraverso iter riconducibili a 4 aree di interesse come alimentazione, cura della persona, continenza e mobilità.
Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) (20): uno strumento che considera 5 dimensioni (comfort, aspetto, dolore, performance e restrizione alimentare) e introduce il concetto della percezione che l’individuo ha della propria salute orale e quanto questa incida sulla qualità della propria vita. Combinato con indici comunitari di malattia, come il DMFT, il GOHAI può rappresentare un valido strumento per valutare il bisogno di cure e per impostare programmi di prevenzione (21).
Per l’esame e la registrazione dei dati riguardanti lo stato di salute orale e le necessità di trattamento è stato utilizzato un estratto della scheda standard dell’OMS (22) inserendo le tabelle che sono state ritenute essere pertinenti alla popolazione in esame. Non sono quindi state inserite alcune tabelle della scheda tradizionale dell’OMS che sono specifiche di altre fasce d’età (fluorosi, anomalie dento-facciali eccetera), invece, sono state inserite altre valutazioni utili allo studio (igiene orale, terapie in atto eccetera).
La scheda comprende le seguenti sezioni.
Dati di identificazione dell’indagine.
Informazioni generali.
Condizioni della mucosa orale.
Situazione di igiene.
Condizione protesica.
Necessità di terapie protesiche.
Condizioni della dentatura e necessità di trattamento.
Necessità di terapie immediate e invio a strutture idonee.
Per la corretta compilazione della scheda e registrazione dei dati, il gruppo di lavoro, composto da due igienisti dentali, si è sottoposto a una fase di addestramento e calibratura.
La scheda di valutazione odontostomatologica e i questionari somministrati sono sempre stati, previa lettura e firma del consenso informato da parte del soggetto esaminato o del tutore, posti nel rispetto della L. 675/96. Non è stata chiesta alcuna approvazione dal comitato etico in quanto, essendo il nostro studio una raccolta di dati epidemiologici, il consenso informato delle strutture (RSA) e dei singoli ospiti visitati è stato ritenuto sufficiente.
Gli incontri sono stati definiti con cadenze settimanali, rispettando gli orari di terapie, pasti, visite mediche e attività dei singoli istituti. La decisione sulla scelta dei pazienti e sull’ordine di visita è stata lasciata al personale dell’istituto. Le visite sono state condotte in una stanza scelta con i responsabili di ogni residenza.
Il paziente veniva accompagnato da un caregiver e veniva visitato su una sedia, se autosufficiente, oppure su una sedia a rotelle o, nel caso di pazienti allettati, direttamente a letto.
I materiali utilizzati per la visita sono stati garze sterili e kit monouso, formato da specchietto, specillo, sonda WHO. Durante la visita l’operatore ha indossato i dispositivi di protezione individuale (DPI) ed è stata utilizzata per l’illuminazione una lampada frontale.
Il tempo utilizzato per ogni valutazione è stato mediamente di 20 minuti, considerando che il consenso informato e la scheda ADL venivano compilati in precedenza. Prima della visita venivano richieste al personale sanitario informazioni sullo stato di salute generale del paziente annotando le patologie sistemiche di base e le relative terapie in atto.
La scaletta di valutazione comprendeva, inoltre, la somministrazione dei questionari SPMSQ, GOHAI e, a seguito della visita orale, la compilazione della scheda OMS.
Al termine di ogni visita venivano suggeriti all’ospite o, se non autosufficiente, al personale sanitario comportamenti riguardo il ripristino e/o il mantenimento della salute orale e le metodiche di igiene personalizzate.
L’elaborazione dei dati raccolti è stata eseguita utilizzando un foglio di calcolo di Microsoft Excel 2011.

RISULTATI

Nel corso del nostro studio sono stati visitati 82 anziani. Gli 82 ospiti intervistati hanno un’età compresa tra i 67 anni e i 98 anni, l’età media è di 83,13 anni. Il campione è composto da 65 donne (79%) e 17 uomini (21%).
Per quanto concerne l’anamnesi medica generale, 4 ospiti non hanno alcuna patologia, 19 presentano una patologia e 59 sono portatori di due o più patologie sistemiche.
La tabella 1 riporta i risultati riguardanti l’indice ADL.

ADL	N° soggetti
ADL 0/6	7
ADL 1/6	20
ADL 2/6	5
ADL 3/6	5
ADL 4/6	6
ADL 5/6	8
ADL 6/6	31

tab. 1 Dati riguardanti l'indice ADL

Indice SPMSQ	N° soggetti
Assenza di deterioramento	24
Deterioramento lieve	25
Deterioramento moderato	22
Deterioramento grave	11

tab. 2 Risultati del questionario SPMSQ
Nella tabella 2 sono invece riportati i risultati riguardanti il questionario SPMSQ.
Per quanto riguarda i dati clinici inerenti al cavo orale, si può evidenziare che il 51,22% dei soggetti esaminati è edentulo totale (42), mentre il 48,78% è provvisto di dentatura (40) (Fig. 1).

Le donne rappresentano il 83,33% del campione edentulo. Tra gli edentuli, 34 soggetti sono portatori di protesi mobili su entrambe le arcate e 8 non sono riabilitati protesicamente. Dei soggetti con protesi, 30 (88,24%) presentano placca e tartaro sui manufatti protesici e necessitano di igiene orale, mentre il 55,88% dei soggetti richiede modifiche alla protesi.
Degli 8 ospiti senza protesi, si è ritenuto che 3 di questi avessero necessità protesiche.
Inoltre, 17 soggetti risultano essere edentule superiori e 6 edentule inferiori. Di questi 23 pazienti, solo 13 sono portatori di protesi superiore e 3 di protesi inferiore. Non si rileva la necessità di protesi nelle 7 persone senza riabilitazione. Di questo gruppo, 13 soggetti con protesi totale presentano residui radicolari. Le necessità di trattamento evidenziato in questo gruppo sono riportate nella figura 2.

La media dei denti e radici ritenuti per soggetto in tutto il campione è di 5,36, mentre la media di denti ritenuti nel gruppo dentato è di 12,22.
Del gruppo di soggetti dentati, 22 persone (55%) sono provvisti di apparecchiature protesiche (rimovibili, fisse e combinate), 32 soggetti (80%) presentano placca e tartaro, 20 persone (50%) presentano carie coronale e 26 (65%) carie radicolare. Degli ospiti visitati 21 (52,5%) presentano residui radicolari. I dati clinici evidenziati in questo gruppo sono riportati nella figura 3.

I dati sulla percezione della salute orale in base alla GOHAI sono riportati nella tabella 3.

GOHAI	N° soggetti
Ottima	7
GOHAI moderata	17
GOHAI scarsa	56
Non rilevata	2

tab. 3 Dati riguardanti GOHAI
Su 82 persone visitate sono state rilevate 19 (23,17%) soggetti con lesioni della mucosa orale e 7 (8,54%) presentano più di una lesione (Fig. 4). Inoltre, su 17 (20,73%) dei soggetti presi in esame si evidenzia dolore o infezione e a 13 (76,47%) di questi pazienti è consigliato l’invio a strutture idonee (Fig. 5, 6).

DISCUSSIONE

In base ai dati raccolti si può affermare che al numero di pazienti totalmente edentuli (49%) non corrisponde un altrettanto numero di riabilitazioni protesiche totali. Molte delle protesi sono incongrue (56%) dal punto di vista odontoiatrico (mobilità eccessiva, usura dei denti), e comunque i possibili interventi non sembrano essere particolarmente complicati dal punto di vista attuativo e di spesa in base alle situazioni cliniche rilevate.
L’igiene orale è molto scarsa: la presenza di placca e tartaro è sull’88% dei manufatti protesici e sull’80% del campione dentato. Il controllo dell’igiene delle protesi e le abitudini di igiene quotidiana adottate dai soggetti esaminati dimostra che è necessaria una maggiore attenzione da parte del personale sanitario. È comunque da segnalare che già in fase di raccolta dati si è attivato un processo di automiglioramento sia da parte del personale sia dell’ospite. Per quanto riguarda le necessità di prestazioni professionali risulta evidente che la maggior parte dei pazienti necessita di istruzioni e motivazione all’igiene orale, privilegiando quindi un intervento di prevenzione primaria, seguito da un intervento di prevenzione secondaria. Questo comporta la realizzazione di un efficace programma di salute orale che coinvolga igienisti dentali, odontoiatri, geriatri, infermieri, oss e caregiver.
Il dato a nostro avviso più inquietante riguarda il 21% del campione in cui si evidenziava dolore o infezione, in quanto tale situazione era totalmente disconosciuta. Per il 76% di queste persone è stato consigliato l’invio a strutture idonee per un intervento immediato.
La percezione della salute orale rilevata attraverso il GOHAI è inadeguata per il 68% del campione e non corrisponde alla situazione clinica rilevata. Questo strumento non sostituisce l’esame obiettivo, ma può essere d’ausilio per raccogliere sistematicamente informazioni a proposito del cavo orale del paziente, al fine di poter determinare la necessità di un consulto odontoiatrico, inoltre esso può essere somministrato dal personale infermieristico, adeguatamente addestrato, inserito come test di valutazioni al pari del SPMSQ compilato all’ingresso e rivalutato durante la permanenza in Istituto.
Per quanto riguarda la trasferibilità del progetto, la metodologia di collaborazione interdisciplinare e interprofessionale può essere un riferimento a nostro parere anche per i reparti di degenza geriatrica.

CONCLUSIONI

In conclusione, risulta essere molto importante la necessità di colmare le attuali carenze culturali sulle patologie e la cura del cavo orale soprattutto nell’ambito dell’assistenza geriatrica. Una collaborazione operativa tra specialisti odontoiatri, igienisti dentali e geriatri, la formazione del personale di assistenza, la creazione di specifici percorsi di intervento nei vari setting di cura dell’anziano risultano essere attualmente le azioni principali da mettere in atto per poter dare una risposta a tali necessità.

RINGRAZIAMENTI

Questo lavoro è stato realizzato grazie alla collaborazione della Cooperazione Odontoiatrica Internazionale (COI), al supporto tecnico e supervisione del “Servizio Regionale di Epidemiologia” dell’ASL 5 di Torino, all’ufficio delle “Politiche sociali e Politiche della famiglia” della Regione Piemonte e “Centro di collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’epidemiologia e l’odontoiatria di Comunità” di Milano.