Indicazioni teorico-pratiche per l’operatività clinica dell’igienista dentale: terapia di debridement parodontale

Theoretical and practical indications for the clinical practice of the dental hygienist: Periodontal debridement

FIG. 1 Le vibrazioni longitudinali viaggiano dal pacco lamellare di nichel attraverso il corpo di connessione fino alla punta dell’inserto. I punti arancio denotano i punti di non vibrazione o non movimento, definiti come punti nodali o antinodi.

INTRODUZIONE

Le conoscenze attuali sul ruolo del biofilm, o placca batterica, nella malattia parodontale sono racchiuse nella ipotesi della placca ecologica (Marsh, 1994) (1): in essa si sostiene che sia la quantità totale di placca dentale che la sua composizione microbica specifica contribuiscono alla progressione della parodontite.

L’infiammazione parodontale inizia e si estende a causa del biofilm sottogengivale ed è la risposta infiammatoria che causa la maggior parte dei danni tissutali che risultano nei segni e sintomi clinici della parodontite. La risoluzione dell’infiammazione risulta in una contrazione dei tessuti infiammati, che porta a riduzioni nelle profondità di sondaggio.

Gli obiettivi del moderno debridement parodontale devono essere in linea con l’attuale conoscenza del processo di malattia parodontale e comprendono:

  • disgregazione e rimozione del biofilm subgengivale;
  • rimozione di fattori ritentivi di placca come il tartaro;
  • conservazione della struttura dentaria;
  • creazione di una superficie radicolare biologicamente compatibile;
  • risoluzione dell’infiammazione.

La convinzione che le endotossine (lipopolisaccaridi) batteriche non penetrino profondamente nel cemento, e che siano solo debolmente legate alle superfici radicolari, ha determinato un paradigma del concetto della terapia parodontale. 

La ricerca su questo approccio ebbe come pioniere il gruppo di Kieser, che introdusse il termine root surface debridement (RSD) per indicare un approccio delicato di strumentazione per promuovere la rimozione della placca e insieme preservare il cemento (Moore, Wilson e Kieser, 1986) (2). Questo tipo di trattamento sembrava funzionare bene con l’uso di strumenti ultrasonici i quali, in virtù delle loro proprietà biofisiche, potevano essere utilizzati per facilitare la disgregazione del biofilm e il lavaggio dalle endotossine preservando il cemento. Pertanto, la terapia di debridement parodontale dovrebbe essere utilizzata come trattamento per le terapie parodontali non chirurgiche al fine di risolvere l’infiammazione tramite, appunto, la disgregazione e la riduzione del biofilm.

Alla luce di tutto ciò e in considerazione delle più recenti indicazioni delle società scientifiche di parodontologia abbiamo sentito l’utilità di redigere delle indicazioni teorico-pratiche per l’igienista dentale sulla strumentazione a ultrasuoni. 

Scopo del lavoro

Il presente lavoro ha quindi l’obiettivo di fornire dei riferimenti pratici sulla tecnica ultrasonica nella terapia di debridement parodontale che possa essere di supporto alla didattica e all’operatività clinica dell’igienista dentale. 

MATERIALI E METODI

Partendo dalle concezioni storiche, dalle più antiche alle moderne, delle caratteristiche e dell’eziologia della malattia parodontale si è definita quella che a oggi risulta essere la terapia di elezione nel trattamento non chirurgico delle patologie parodontali. 

È stato quindi formulato un quadro teorico riguardante la struttura delle indicazioni che comprendesse le caratteristiche della strumentazione ultrasonica e i princìpi della relativa tecnica di utilizzo.

Si è perciò posto l’obiettivo di realizzare in modo sequenziale ogni fase della terapia parodontale non chirurgica secondo il piano teorico seguente.

a. Dopo aver schematizzato e descritto ogni fase procedurale di ablazione ultrasonica per sestanti delle arcate dentarie superiore e inferiore sia sopra che sottogengivale è stata prodotta la documentazione fotografica su modelli.

b. I materiali e gli strumenti utilizzati sono stati: guanti in nitrile, sonda parodontale millimetrata CP-10 modello parodontale (Nissin Dental Products), ablatore a ultrasuoni (Cavitron® Touch Dentsply-Sirona), inserti per ablatore a ultrasuoni (Cavitron® FSI®-10, Cavitron® Fitgrip® FSI®-SLI®-10-D, Cavitron® FSI®-SLI®-10-R, Cavitron® FSI®-SLI®-10-L, Cavitron® THINsert®).

c. Sono stati prodotti alcuni disegni e schematizzazioni.

d. Infine, una piccola documentazione fotografica viene selezionata e abbinata alla parte descrittiva del testo.

RISULTATI E DISCUSSIONE

La terapia parodontale di debridement ultrasonico risulta essere adeguata nel rendere la superficie radicolare “biocompatibile” con i tessuti parodontali circostanti, dimostrandosi però meno aggressiva rispetto alla terapia di scaling e root planing.

Dalle ricerche condotte si è visto che sul mercato non ci sono testi tecnico-pratici specifici e recenti per la pratica clinica della strumentazione ultrasonica, se non qualche breve sezione dedicata in alcuni testi in modo particolare per l’operatore mancino.

INDICAZIONI TECNICO-PRATICHE ALL’UTILIZZO DELLA STRUMENTAZIONE ULTRASONICA

Cosa è la strumentazione ultrasonica

A differenza degli strumenti manuali (scaler e curette) che rompono il legame tra i depositi e il dente tramite il movimento del bordo tagliente dello strumento sul tessuto duro dentale, quelli ultrasonici utilizzano l’oscillazione ad alta frequenza di una punta metallica smussa per la disgregazione e rimozione dei depositi stessi, con il supporto delle forze meccaniche vibratorie, cavitazionali e di microstreaming o turbolenza acustica (Tab. 1).

TAB 1 L’azione della strumentazione ultrasonica.

Gli ablatori ultrasonici  convertono l’energia elettrica in vibrazioni meccaniche ad alta frequenza (25-30kHz) per mezzo di trasduttori magnetostrittivi o piezoelettrici (Tab. 2). 

TAB 2 Potenza degli ablatori ultrasonici.

Magnetostrizione

La magnetostrizione è definita come il cambiamento delle dimensioni fisiche di un materiale in risposta a un cambiamento nella magnetizzazione dello stesso. 

Nel sistema magnetostrittivo l’inserto è composto da lamelle di metallo (pacco lamellare piatto) posizionate all’interno del manipolo che contiene una serpentina/bobina. La corrente elettrica genera un campo magnetico capace di determinare un’espansione e una contrazione del pacco di lamelle che si tramuta in un movimento ellittico su tutta la superficie convessa della punta, rendendola così attiva (Fig. 1). Gli strumenti operano tra i 18.000 e i 45.000 Hz/sec. 

Piezoelettricità

Sono definiti piezoelettrici quegli strumenti che contengono strutture cristalline, come il quarzo e alcune ceramiche, che sono sottoposte a cambiamenti dimensionali quando soggette a un campo elettrico.

Nei dispositivi ultrasonici odontoiatrici con trasduttore piezoelettrico è applicata una corrente elettrica alternata su dischi di ceramica o quarzo. In risposta al passaggio di corrente, la struttura cristallina alternativamente si espande e si contrae, producendo vibrazioni che ottengono un’oscillazione lineare ad alta frequenza della punta (Fig. 2). Gli strumenti operano tra i 25.000 e i 50.000 Hz/sec.

FIG. 2 Diagramma di un manipolo piezoelettrico. L’applicazione di una corrente elettrica alternata al disco cristallino lo porta a espandersi e poi contrarsi, producendo vibrazioni longitudinali che viaggiano verso la punta. I punti arancio denotano i punti nodali.

Oscillazione della punta: disegno del movimento

La direzione del movimento (disegno di oscillazione) prodotto dalla punta di un ablatore ultrasonico influenza la tecnica di strumentazione, specificamente indica come la punta dello strumento ultrasonico debba adattarsi alla superficie da trattare. 

Il disegno di oscillazione, comunemente denominato “disegno del movimento”, è determinato dal tipo di trasduttore. Gli ablatori piezoelettrici producono un disegno di movimento lineare, mentre la punta degli ablatori magnetostrittivi si muove con un movimento ellittico (Fig. 3). Il disegno di movimento lineare è quello in cui la punta dello strumento si muove longitudinalmente avanti e indietro su un piano: l’energia cinetica prodotta è distribuita solo tra due superfici della punta, il dorso e il fronte. 

FIG. 3 Oscillazione della punta in un disegno di movimento ellittico (sopra) confrontato a un disegno di movimento lineare (sotto).

Il disegno di movimento ellittico, invece, convoglia il movimento su piani multipli, dato che la punta dello strumento si muove longitudinalmente e trasversalmente nella forma di un ovale o “ellisse”. In tal modo l’energia cinetica prodotta dal movimento è distribuita su tutte le superfici della punta: il dorso, la superficie frontale e le due superfici laterali (Fig. 4).

FIG. 4 Le diverse superfici dell’area attiva.

Cavitazione e microstreaming acustico (turbolenza acustica)

La cavitazione è un fenomeno idrodinamico, scoperto per la prima volta da Walmsley nel 1984 (3), che avviene in quanto, a causa del movimento della punta, si formano delle piccole bolle d’aria nell’acqua che viene erogata. La vibrazione ellissoidale della punta genera onde di pressione localizzate che provocano un’espansione e una contrazione delle bolle di gas disciolte nell’acqua, fino a che le bolle implodono rilasciando energia sotto forma di calore. Questa liberazione di energia distrugge la parete batterica, e quindi i microrganismi sono destinati a soccombere (3). Il microstreaming acustico è un fenomeno che avviene contemporaneamente alla cavitazione. È generato dalle oscillazioni delle punte ultrasoniche, che causano un’accelerazione del liquido refrigerante producendo un forte effetto vortice in grado di disgregare la matrice batterica anche sulle superfici che non vengono direttamente toccate dalla punta (4). 

Movimento lavorante

Il termine movimento lavorante è utilizzato per descrivere il movimento della punta lavorante effettuato dal clinico, in opposizione al movimento di oscillazione della punta; questo deve essere:

  • bidirezionale;
  • equamente distribuito;
  • corto;
  • sovrapposto;
  • costante.

Il disegno, o la direzione, dei movimenti di lavoro dipenderanno dalla superficie del dente da trattare e dal metodo di adattamento (Tab. 3, 4, 5). 

TAB. 3 Caratteristiche morfologiche della punta lavorante.
TAB. 4 Confronto tra la strumentazione ultrasonica e quella manuale.
TAB. 5 Movimenti lavoranti della strumentazione ultrasonica.

1. Movimento orizzontale

Adattamento verticale della punta sulle superfici vestibolari e palatali/linguali del dente eseguendo movimenti orizzontali (avanti-indietro).

2. Movimento obliquo

Adattamento verticale della punta sulle superfici interprossimali del dente eseguendo movimenti obliqui con l’area attiva della punta.

3. Movimento verticale

Adattamento orizzontale della punta sulle superfici coronali interprossimali eseguendo movimenti verticali. I movimento verticali con un adattamento verticale della punta possono essere indicati per tasche strette.

Punto di adattamento iniziale

Il punto di adattamento iniziale è il sito della superficie di un dente dove inizia la strumentazione ultrasonica.

  • Per i denti anteriori è la linea mediana della corona; 
  • Per i denti posteriori è linea dell’angolo distale delle superfici vestibolari o palatali/linguali della corona (Fig. 6).
FIG. 5 Guida alla scelta degli inserti per ablatori magnetostrittivi (Cavitron®).
FIG. 6 Per iniziare la sequenza di strumentazione, la punta è adattata alla linea mediana del dente anteriore (A) o alla linea di angolo distale del dente posteriore (B) più distale rispetto all’operatore.

Vengono qui proposti alcuni schemi utilizzabili come esempi di moduli didattici esplicativi:

  • posizioni di lavoro per l’operatore destrimane e mancino (Tab. 6);
  • sintesi della sequenza di strumentazione di 3.3, aspetto linguale (Fig. 7);
  • sintesi della sequenza di strumentazione di 1.7, aspetto palatale (Fig. 8);
  • sintesi della sequenza di strumentazione di forcazione disto-palatina, punta curva (Fig. 9).
TAB. 6 Esempio di posizioni di lavoro per l’operatore destrimane e mancino sull’aspetto vestibolare del III sestante.
FIG. 7 Sequenza di strumentazione su superficie linguale.
FIG. 8 Sequenza di strumentazione su superficie palatale.
FIG. 9 Sequenza di strumentazione di forcazione disto-palatina.

CONCLUSIONI

Queste indicazioni pratiche per la strumentazione ultrasonica costituiscono un testo specifico dedicato che si pone anche come supporto teorico e pratico sia per il professionista sia anche per lo studente che si approccia per la prima volta alle procedure di igiene orale professionale. L’obiettivo è favorire l’apprendimento dei concetti base della strumentazione e delle corrette tecniche di strumentazione ultrasonica sito-specifica al fine di calibrarle efficacemente nella pratica clinica.

 

Ringraziamenti

Si ringrazia il Dr. Marco Coccoli per la preziosa collaborazione per la realizzazione dei disegni.