- Gruppo Test: pazienti con AR e parodontite trattati con terapia meccanica non chirurgica e terapia farmacologica;
- Gruppo Controllo I: pazienti con AR e parodontite trattati solo con terapia farmacologica;
- Gruppo Controllo II: pazienti con AR e parodontite trattati solo con terapia meccanica non chirurgica.
INTRODUZIONE
Studi recenti hanno focalizzato il concetto di bidirezionalità del rapporto tra patologie orali e sistemiche, reintroducendo l’ipotesi che le condizioni di salute orale possano avere delle ripercussioni sulla salute sistemica.
Studi epidemiologici indicano che oltre il 15% della popolazione dei paesi occidentali è affetta da parodontite grave.
La parodontite rappresenta un fattore di rischio per la progressione di alcune malattie sistemiche quali:
- le malattie cardiovascolari;
- il diabete;
- sindrome metabolica;
- l’obesità;
- l’artrite reumatoide.
L’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia sistemica (fig. 1), cronica, a patogenesi autoimmunitaria, contrassegnata da alterazioni infiammatorie diffuse del tessuto connettivo e in particolare delle articolazioni, che provoca dolore e tumefazioni a queste ultime, con difficoltà di movimento. Fortunatamente le deformazioni articolari, con i farmaci oggi a disposizione, sono diventate rarissime.
È una malattia che colpisce soprattutto le donne e può insorgere a qualsiasi età, anche se è più frequente fra i 30 e i 50 anni.
È lo stesso sistema immunitario – che di norma difende l’organismo dalle aggressioni esterne – ad attaccare i tessuti sani, non riconoscendoli come tali.
Il “bersaglio” privilegiato degli anticorpi, in questo caso è la membrana sinoviale, che è il foglietto di rivestimento interno della capsula articolare e che si riflette ai margini di questa andando poi a tappezzare le superfici ossee articolari.
Tale membrana reagisce all’infiammazione aumentando di volume e dando origine al panno sinoviale. Questo si espande fino a provocare la graduale distruzione della cartilagine, ma il processo proliferativo nei casi più gravi arriva a toccare le ossa e gli altri tessuti circostanti (osso subcondrale, capsule, tendini, legamenti): da qui la condizione di invalidità sviluppata da chi ne soffre da tempo.
Tra i possibili fattori ambientali scatenanti rientrano alcune infezioni virali (Human Herpes Virus 6 ed Epstein-Barr Virus), stress, fumo di tabacco e cattiva igiene orale (parodontiti con proliferazione di Porphyromonas gingivalis)
Non è ancora chiaro se bassi livelli di Vitamina D rappresentino un possibile fattore di rischio o una semplice conseguenza della malattia.
Diagnosi
L’AR può essere difficile da diagnosticare perchè l’inizio può essere graduale con sintomi aspecifici, infatti molte malattie, specie all’inizio, possono assomigliare all’AR
La diagnosi di AR si basa sui sintomi riportati dal paziente e sull’esame reumatologico, che permette di riscontrare la presenza di dolore, gonfiore e calore a livello delle articolazioni. Ci sono inoltre alcuni esami di laboratorio che aiutano nella diagnosi e comprendono:
- l’anemia,
- il fattore reumatoide,
- gli anticorpi anti-peptidi citrullinati o antiCCP (anticorpi molto specifici di AR),
- elevati indici di VES e proteina C reattiva PCR.
È comunque importante sapere che non esiste nessun esame singolo che possa diagnosticare una AR ma solo il reumatologo mettendo insieme i sintomi del paziente, le anomalie riscontrabili alla visita, i test di laboratorio, le radiografie o le ecografie articolari può arrivare alla diagnosi corretta.
Prognosi
Il decorso dell’artrite reumatoide è imprevedibile.
Progredisce più rapidamente nei primi 6 anni, in particolare nel primo anno, e l’80% delle persone non trattate sviluppa alterazioni articolari permanenti entro 10 anni.
L’artrite reumatoide diminuisce l’aspettativa di vita di 3-7 anni.
Raramente, l’artrite reumatoide si risolve spontaneamente.
Il trattamento allevia i sintomi in 3 persone su 4.
Tuttavia, in almeno il 10% dei soggetti che soffrono di artrite reumatoide la malattia è molto invalidante, nonostante un trattamento completo.
I fattori che tendono a predire una prognosi più grave includono:
- sesso femminile, razza bianca, o entrambi,
- presenza di noduli reumatoidi,
- età avanzata all’insorgere della malattia,
- infiammazione presente in 20 o più articolazioni,
- l’abitudine al fumo,
- obesità,
- VES elevata,
- alti livelli di fattore reumatoide o anti-CCP.
Trattamento
Un trattamento appropriato, mirato alla riduzione dell’infiammazione e conseguentemente del dolore, è comunque possibile convivere con la malattia e mantenere una buona qualità di vita.
I trattamenti includono misure semplici e conservative, oltre a farmaci e a trattamenti chirurgici.
Le misure più semplici mirano ad alleviare i sintomi e comprendono il riposo, un’alimentazione adeguata e trattamenti fisioterapici.
Una dieta ricca di pesce (acidi grassi omega 3) e di oli vegetali, ma povera di carne rossa può alleviare parzialmente i sintomi in alcune persone.
Fisioterapia
Insieme ai farmaci, per ridurre l’infiammazione articolare, il piano terapeutico per l’artrite reumatoide dovrebbe includere terapie non farmacologiche, come attività fisica, fisioterapia (compresi massaggi, trazioni e trattamenti con calore in profondità) e terapia occupazionale (che include strumenti di autoassistenza). Le articolazioni infiammate devono essere sottoposte a moderati movimenti di stretching, in modo da non “congelarsi” in una posizione.
La terapia con il calore può essere molto utile perché migliora la funzione muscolare riducendo la rigidità e lo spasmo.
Quando l’infiammazione si attenua, possono essere utili esercizi regolari.
La correlazione tra parodontite e artrite reumatoide
La correlazione fra AR e parodontite è stata proposta più di 200 anni fa, come sottolineato da Rutger (Rutger et al. 2012).
L’artrite reumatoide (AR) e la parodontite sono malattie complesse multifattoriali caratterizzate da meccanismi patogenetici comuni di infiammazione cronica e distruzione ossea.
Inoltre, queste due malattie diffuse condividono una serie di fattori di rischio, in particolare il fumo. Alcuni studi osservazionali, basati su coorti cliniche, hanno suggerito che la prevalenza di AR è maggiore nei pazienti con parodontite rispetto ai pazienti senza parodontite e viceversa, indicando cioè che i pazienti con AR possono avere una maggiore frequenza di parodontite / parodontite grave rispetto ai controlli.
Il riconoscimento dell’associazione tra AR e PD e i possibili meccanismi biologici coinvolti durante la patogenesi di queste condizioni giocano un ruolo importante nella gestione dei pazienti che necessitano di trattamento parodontale e artritico.
Ciò significa che il protocollo di cura per i pazienti nel trattamento dell’AR potrebbe essere modificato per includere l’esame parodontale in quei pazienti e, in caso di diagnosi positiva di PD, il trattamento di protocollo potrebbe essere associato alla risoluzione dell’infiammazione parodontale mediante NSPT.
D’altra parte, i pazienti parodontali a cui viene diagnosticata l’AR dovrebbero avere un miglioramento del loro stato parodontale con i farmaci presi per trattare l’artrite, come i DMARD biologici o i farmaci antinfiammatori non steroidei a causa dei suoi effetti immunomodulatori per entrambe le malattie.
Somiglianze patologiche e cliniche
Una relazione tra malattia parodontale (PD) e artrite reumatoide (AR) è stata enfatizzata in numerosi studi clinici.
Entrambe le malattie sono descritte come malattie infiammatorie distruttive croniche che condividono notevoli somiglianze patologiche e cliniche a livello cellulare e molecolare.
Tra le caratteristiche patologiche e immunologiche vi sono:
- aumento dell’infiltrazione di cellule infiammatorie e immunitarie tra cui neutrofili, monociti e T e B linfociti;
- aumento del rilascio di mediatori pro-infiammatori come il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α), interleuchina-1β (IL-1β), interleuchina-6 (IL-6) ed enzimi degradanti la matrice (MMP, catepsina);
- aumento dell’attivazione dell’attivatore del recettore della via del ligando (RANK-L) del fattore nucleare kappa B (NF-κB) indotta da mediatori solubili rilasciati dalle cellule immunitarie, con successiva differenziazione e maturazione degli osteoclasti.
I pazienti che soffrono di artrite reumatoide hanno maggiori probabilità di presentare parodontite grave o denti mancanti rispetto ai controlli sani.
I pazienti con malattia parodontale hanno dimostrato di essere più sensibili all’AR rispetto alle persone sane.
Esiste un modello di associazione dose-dipendente tra gravità della parodontite e attività della malattia RA.
Inoltre, è stato dimostrato che il trattamento non chirurgico della malattia parodontale ha un effetto positivo sui disturbi reumatici e viceversa, la terapia dell’AR ha dimostrato di avere un impatto benefico sulla parodontite.
L’infiammazione cronica associata sia all’AR che alla PD è simile nel fenotipo immunitario adattativo predominante, nello squilibrio tra citochine pro e antinfiammatorie e nel ruolo del fumo e del background genetico come fattori di rischio.
Nonostante le differenze nelle eziologie di AR (autoimmune) e PD (biofilm microbico disbiotico), sono coinvolti processi biologici simili, come la citrullinazione e la risposta degli autoanticorpi e il ruolo chiave della disbiosi batterica, che possono rappresentare un diretto collegamento tra queste due condizioni.
L’insorgenza comune di disbiosi parodontale nell’AR suggerisce che i patogeni orali possono innescare la produzione di autoanticorpi specifici per la malattia e l’artrite in soggetti sensibili.
La parodontite è caratterizzata dalla presenza di autoantigeni citrullinati che sono bersagli immunitari primari nell’AR. Il citrullinoma nella parodontite rispecchiava modelli di ipercitrullinazione osservati nell’articolazione reumatoide, implicando questo sito della mucosa nella patogenesi dell’AR.
Firme proteomiche di diverse specie microbiche sono state rilevate in campioni di parodontite ipercitrullinata.
Tra questi, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), ma non altri patogeni candidati, hanno indotto l’ipercitrullinazione nei neutrofili ospiti.
È importante prestare particolare attenzione all’agente patogeno parodontale: porphyromonas gingivalis, che è stata implicata nella generazione di ACPA nei pazienti con AR, suggerendo così un’intersezione biologica diretta tra PD e RA.
Tuttavia, sono giustificati ulteriori studi per confermare questo legame, chiarire i potenziali meccanismi coinvolti e accertare le associazioni temporali tra RA e PD.
Di conseguenza, studi recenti hanno rafforzato l’ipotesi che la PD sia un fattore di rischio per lo sviluppo dell’AR.
Gli autori hanno mostrato che agli individui ad alto rischio di sviluppare AR è stata presentata una maggiore prevalenza di PD e batteri parodontopatogeni (P. gingivalis), suggerendo che il PD è associato all’inizio della malattia e potrebbe essere un bersaglio per interventi preventivi nell’AR.
Collegamento batterico
Uno studio condotto da ricercatori della John Hopkins University ha portato alla luce nuove prove del legame fra queste due malattie; la ricerca, pubblicata su Science Translational Medicine, individua infatti un collegamento batterico tra le due patologie: Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis.
Il coinvolgimento indiretto di P. gingivalis nella patogenesi dell’AR attraverso l’espressione di PAD e il processo di citrullinazione è stato descritto per la prima volta nel 2004.
La citrullinazione è il processo di modifica post-traduzionale dell’amminoacido arginina in citrullina, mediata dalla PAD, un enzima delle cellule immunitarie come i linfociti T e B, i neutrofili, i monociti e i macrofagi, che porta alla produzione di anti -CCP anticorpi.
Quando le proteine citrullinate si formano in eccesso possono agire come autoantigeni, portando alla produzione di autoanticorpi che favoriscono la patogenesi delle malattie reumatiche.
P. gingivalis induce la produzione di citochine pro-infiammatorie (come IL-6 e IL-1β) da parte delle cellule immunitarie.
In questo contesto, l’infezione orale da P. gingivalis precedente all’induzione dell’AR potenzia il sistema immunitario stimolando una risposta delle cellule Th17 che può accelerare lo sviluppo dell’artrite.
P. gingivalis ha anche la capacità di invadere condrociti umani primari quando coltivato in vitro, influenzando le risposte cellulari, che possono contribuire al danno tissutale durante la patogenesi dell’AR.
Tutte quelle caratteristiche di P. gingivalis suggeriscono che la PD, associata all’aumentata prevalenza di questo microrganismo, può influenzare lo sviluppo dello sviluppo dell’AR attraverso il processo di citrullinazione, l’attivazione delle vie correlate a Th17.
Sebbene P. gingivalis sia il microrganismo correlato alla PD più ben studiato nella patogenesi dell’AR, uno studio recente ha identificato un altro microrganismo patogeno parodontale, A. actinomycetemcomitans, un coccobacillo Gram-negativo, come potenziale fattore scatenante per la patogenesi dell’AR, fornendo una nuova connessione con PD.
Effetti del trattamento della malattia parodontale sull’artrite reumatoide
Alcuni studi hanno dimostrato che il trattamento del PD migliora i parametri clinici / patologici dell’AR (punteggio DAS28, livelli di PCR) e viceversa che il trattamento dell’AR può ridurre l’entità dell’infiammazione parodontale. Questa informazione suggerisce fortemente che PD e RA sono associati e anche che la natura di questa associazione coinvolge influenze biologiche reciproche.
Il trattamento dell’AR prevede vari approcci farmacologici.
L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), glucocorticoidi (GC) e farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) sintetici e biologici, TNF- inibitori α, l’antagonista del recettore IL-1 (anakinra) e gli inibitori Janus Kinase (JAK) sono attualmente i farmaci più prescritti per il trattamento dell’AR. Queste classi di farmaci riducono il dolore, l’infiammazione e la progressione dell’articolazione e quindi migliorano i segni ei sintomi della malattia, migliorando la qualità della vita.
L’uso a lungo termine di GC e FANS da parte dei pazienti con AR è associato alla soppressione immunitaria, che porta a cambiamenti orali come xerostomia e candidosi. Sebbene vi siano prove da studi preclinici e clinici, che la soppressione transitoria della risposta immunitaria indotta da farmaci può attenuare la PD, l’immunosoppressione prolungata è anche associata a un peggioramento dello stato di PD.
La maggior parte degli studi sull’influenza del trattamento dell’AR sulla gravità del PD si sono concentrati su agenti che prendono di mira specifici fattori molecolari nella cascata infiammatoria, come i DMARD biologici. I bloccanti del TNF utilizzati per il trattamento di pazienti con AR hanno determinato una significativa riduzione dei marcatori biochimici di PD, inclusi IL-1β e IL-8, nel GCF di pazienti con parodontite accertata.
Allo stesso modo, il trattamento anti-TNF-α riduce gli indici parodontali e i livelli di TNF-α nel GCF dei pazienti con malattia autoimmune e parodontite.
Questi studi hanno suggerito che la soppressione del TNF-α per trattare l’AR potrebbe anche essere utile nel migliorare la PD.
Una revisione sistematica ha verificato che lo stato parodontale dei pazienti con AR che ricevevano farmaci antireumatici era migliore di quello dei pazienti con AR non trattati.
Questi risultati confermano l’effetto benefico della terapia farmacologica sulle condizioni cliniche parodontali, come evidenziato dalla diminuzione di GI, BOP e CAL. Il trattamento dei pazienti con AR con DMARD e anti-TNF ha ridotto l’entità della CAL rispetto ai pazienti senza trattamento.
Effetti del trattamento dell’artrite reumatoide sulla malattia parodontale
Il trattamento della PD di solito non richiede un trattamento farmacologico e per la parodontite la rimozione meccanica del biofilm microbico è, per la maggior parte dei casi, il trattamento di scelta.
Il trattamento parodontale mira a ridurre il carico microbico, ridurre l’infiammazione e ristabilire l’omeostasi microbica ospite.
Sono stati eseguiti diversi studi per valutare l’influenza del trattamento parodontale non chirurgico (NSPT – istruzioni sull’igiene orale e distruzione meccanica dei microbi dalle superfici dei denti sopra e sotto il margine gengivale) sul decorso dell’artrite.
Una recente revisione sistematica è stata condotta per valutare se la NSPT in pazienti con AR e PD offrisse benefici in termini di attività clinica e marcatori infiammatori di AR. Il risultato di questi studi ha supportato una riduzione dei punteggi dei marker clinici( DAS28) e sierologici (ESR) da parte del trattamento parodontale, mentre altri parametri non sono cambiati dopo il trattamento PD.
Anche altri studi clinici osservazionali e la revisione sistematica con meta-analisi (44) hanno valutato l’effetto della terapia parodontale non chirurgica sui biomarcatori di AR (e PD).
I risultati di questi studi hanno dimostrato che il trattamento ha ridotto significativamente i livelli di MMP-8, PGE2, IL-6 e t-PA nel GCF dei pazienti con AR; tuttavia, i biomarcatori sistemici di RA (ESR, CRP e RF) non sono stati migliorati.
Questo risultato potrebbe essere attribuito all’uso di farmaci immunomodulanti da parte dei pazienti con AR, che spiegherebbe i bassi punteggi DAS28 al basale.
In alcuni studi è stata riportata una riduzione dei punteggi DAS28 e ESR nei pazienti con AR dopo NSPT.
Complessivamente, NSPT ha effetti benefici limitati per ridurre i punteggi clinici dell’AR.
L’interpretazione di questa evidenza è limitata nella maggior parte degli studi a causa di importanti limitazioni, quali: piccolo numero di studi, popolazione campione, criteri per la definizione di PD e RA, disegno osservazionale degli studi, storia di altri farmaci usati per trattare l’AR che potrebbe aver mascherato l’impatto dell’AR sullo sviluppo di PD, breve periodo di follow-up e fattori di rischio ambientale associati.
Per tutti questi motivi, i risultati della letteratura corrente dovrebbero essere interpretati con cautela.
Studio sperimentale obiettivo
L’obiettivo è valutare l’efficacia della terapia parodontale (SRP) unita alla terapia farmacologica per il guadagno di attacco clinico delle tasche parodontali in pazienti parodontali affetti da AR rispetto a quello ottenuto negli stessi pazienti ma trattati o con terapia farmacologica o con terapia meccanica non chirurgica.
MATERIALI E METODI
Design studio
Lo studio è stato designato come prospettico.
La principale variabile di questo studio prospettico sono il PD (profondità di sondaggio).
Le variabili secondarie
- FMBS (Full Mouth Bleeding Score);
- FMPS (Full Mouth Plaque Score);
- REC (recessione);
- Mobilità;
- CAL.
Criteri di inclusione ed esclusione
Da un pool di pazienti afferenti al reparto di parodontologia dell’Università degli Studi di Napoli Federico II sono stati selezionati 30 pazienti, in base ai seguenti criteri di inclusione:
- entrambi i sessi;
- pazienti affetti da parodontite e AR;
- presenza di almeno una tasca parodontale maggiore di 5 mm a quadrante.
- presenza di altre malattie sistemiche, oltre a quella sopra indicata;
- gravidanza e allattamento.
Protocollo
Durante la prima visita, dopo un’accurata anamnesi circa i criteri di inclusione ed esclusione, il paziente è stato informato sulla procedura clinica alla quale sarebbe stato sottoposto.
I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi:
- gruppo test, pazienti affetti da artrite reumatoide e malattia parodontale, trattati con terapia meccanica non chirurgica associata a terapia farmacologica;
- gruppo controllo I, pazienti affetti da artrite reumatoide e malattia parodontale, trattati con terapia farmacologica;
- gruppo controllo II, pazienti affetti da artrite reumatoide e malattia parodontale, trattati con terapia meccanica non chirurgica.
In seguito si è proceduto con il charting parodontale del paziente mediante la valutazione di PD (profondità di tasca), FMPS, FMBS, BOP, REC e mobilità.
Con i dati ottenuti è stata compilata la cartella parodontale.
Dai dati raccolti si è evinto un quadro della condizione parodontale del paziente prima di procedere al trattamento.
I pazienti del gruppo test sono stati sottoposti una terapia parodontale non chirurgica (SRP), 1 di ablazione del tartaro e 4 di levigatura radicolare, ognuna della durata di 30 min circa, associata alla terapia farmacologica per la cura dell’AR.
È stato infine effettuato un follow-up a 3, 6, 12 mesi, con lo scopo di valutare nuovamente i dati raccolti durante il charting iniziale, per verificare gli effetti del trattamento.
Casi clinici
Figure da 2 a 7.
RISULTATI
Il PD è stato misurato al baseline e a 3, 6 e 12 mesi dopo il trattamento.
Differenze di parametri baseline e a 3, 6, 12 mesi dopo la terapia sono illustrati nella Tabella 1.
I confronti nei mesi dopo il trattamento hanno messo in luce notevoli differenze.
Nello studio attuale, i parametri clinici PD e CAL sono stati misurati prima e 3, 6, 12 mesi dopo il trattamento.
I risultati indicano un significativo miglioramento di questi indici nel gruppo di pazienti trattati con entrambe le terapie, con un p-value (0. 001) rispetto a quelli riscontrati in pazienti trattati o solo con terapia farmacologica o solo terapia meccanica non chirurgica, con p-value (0. 005).
CONCLUSIONI
La presenza di parodontite potrebbe contribuire alla progressione dell’AR, mentre l’AR potrebbe avere scarso effetto sull’accelerazione dello sviluppo della parodontite.
Dallo studio si deduce che i pazienti parodontali con artrite reumatoide che ricevono un trattamento parodontale non chirurgico, oltre alla loro terapia farmacologica, hanno portato a un notevole miglioramento del risultato clinico per la salute orale, diminuendo sia l’infiammazione orale che la profondità di tasca.
Il protocollo di cura per i pazienti nel trattamento dell’AR potrebbe essere modificato per includere l’esame parodontale in quei pazienti e, in caso di diagnosi positiva di parodontite, il trattamento di protocollo potrebbe essere associato alla risoluzione dell’infiammazione parodontale mediante NSPT. D’altra parte, i pazienti parodontali a cui viene diagnosticata l’AR dovrebbero avere un miglioramento del loro stato parodontale con i farmaci presi per trattare l’artrite, come i DMARD biologici o i farmaci antinfiammatori non steroidei a causa dei suoi effetti immunomodulatori per entrambe le malattie.
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