Efficacia della comunicazione del rischio parodontale sul profilo psicologico e sul controllo di placca sopragengivale in pazienti ansiosi e/o depressi

INTRODUZIONE

L’obiettivo principale delle strategie di prevenzione primaria e secondaria in parodontologia è il mantenimento di una condizione di salute o di stabilità, rispettivamente, del parodonto. Elemento caratterizzante sia la salute che la stabilità parodontale è la contenuta (inferiore al 10%) prevalenza della infiammazione parodontale quando quest’ultima viene valutata attraverso il sanguinamento al sondaggio (BoP) (29, 9, 40, 53, 56). Il controllo del biofilm rappresenta ad oggi il principale strumento attraverso il quale perseguire tale obiettivo (7). È stato infatti dimostrato che un controllo inadeguato del biofilm insieme alla persistenza dell’esposizione ad altri fattori di rischio porta al fallimento del trattamento e a recrudescenza della patologia (4, 57). Il perseguimento e mantenimento nel tempo di una buona igiene orale rappresenta tuttavia un obiettivo altamente sfidante (48) in quanto essa è strettamente dipendente dalle abilità e dalla destrezza individuali, ma anche dalla motivazione dell’individuo a mantenere la cura di sé nel lungo termine (35) e dalla sua capacità di cercare assistenza adeguata (33, 53). Interventi motivazionali basati su teorie cognitivo-comportamentali possono essere più efficaci rispetto ad interventi non strutturati nell’ottenimento di un cambiamento delle abitudini di igiene orale e nel controllo dei fattori di rischio correlati alla parodontite (1, 25), sebbene non sia univocamente riconosciuta la loro capacità di produrre benefici aggiuntivi sugli esiti clinici delle principali strategie preventive e terapeutiche disponibili in parodontologia (8). Questi modelli, inclusa la terapia cognitivo-comportamentale, la ristrutturazione cognitiva, il rinforzo verbale, il problem solving e il colloquio motivazionale (o motivational interviewing, MI) condividono il presupposto comune secondo cui il comportamento di un individuo può essere compreso meglio esaminandone gli atteggiamenti e le convinzioni (44, 45). Alcuni studi randomizzati controllati hanno mostrato come nei pazienti con parodontite la comunicazione declinata sul profilo di rischio parodontale individuale elaborato attraverso appositi strumenti possa influenzare i pensieri e le emozioni riguardo la malattia parodontale stessa (2) nonché le variabili psicologiche che informano l’aderenza al trattamento. Ciò si traduce in una migliore performance del paziente in termini di controllo di placca sopragengivale (3).

Disturbi d’ansia e depressione sono condizioni che affliggono 322 milioni di persone nel mondo (European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) – WHO) e sono associati ad una scadente qualità della vita (50) ad un maggior ricorso all’assistenza sanitaria e a limitazioni severe nel suo funzionamento (30). È altresì noto come ansia e depressione possano complicare il trattamento di numerose patologie: soggetti con depressione spesso esibiscono comportamenti a rischio per la salute orale e sistemica quali l’abitudine al fumo di sigaretta, il consumo di alcool e scarsa igiene orale domiciliare (20, 18, 37, 59) e presentano un quadro di salute orale complessivamente più scadente (27). Sebbene sia consistente in letteratura il ruolo dello stress e della depressione nel modulare la risposta dell’ospite nei pazienti con parodontite (5), sembra altrettanto consistente il link di tali disordini con un indebolimento del controllo cognitivo (19, 31, 51), un insieme di processi cruciali nel comportamento motivato e indirizzato che consente di adattare in modo flessibile la cognizione e le conseguenti azioni allo scopo di perseguire un determinato obiettivo (6, 17, 49). Lo stato d’ansia e la depressione influenzano infatti profondamente il modo in cui processiamo le informazioni e pensiamo a noi stessi, agli altri e al mondo intorno a noi: individui affetti da ansia e da depressione impiegano più tempo nel destreggiarsi tra le informazioni negative e sperimentano difficoltà nel sopprimere pensieri irrilevanti o nel costruire sentieri fatti di azioni secondo un disegno preciso allo scopo di raggiungere un obiettivo. Ciò rende difficile regolare le proprie emozioni e adattarsi agli ambienti in mutamento veloce e continuo (10, 23), nonché modificare abitudini radicate: uno studio condotto tra giovani reclute dell’accademia di polizia, ha messo in luce come scarso (OR: 1,25) o nullo coping di ansia e stress (OR: 1,31) siano predittori statisticamente significativi (p < 0,05) di un controllo domiciliare inefficace del biofilm (42), mentre tratti ansioso-depressivi sono indicatori di rischio significativi per la perdita di attacco clinico parodontale (36).

Il presente studio, condotto su una coorte di pazienti ansiosi/depressi (gruppo A/D) e di pazienti controllo appaiati per età, sesso e stato parodontale (gruppo C), è stato disegnato al fine di valutare comparativamente nei pazienti A/D e C:

1. il profilo psicologico e il livello di controllo di placca sopra-gengivale al momento della prima visita parodontale;
2. l’efficacia della comunicazione del rischio parodontale, effettuata con o senza il supporto di uno strumento validato per la valutazione della prognosi parodontale del paziente (PerioRisk, 54), sulle misure psicologiche di esito e sul controllo di placca sopra-gengivale a seguito di colloquio motivazionale (MI).

MATERIALI E METODI

Disegno sperimentale, aspetti etici e finanziamenti allo studio

Il presente studio è consistito in una analisi retrospettiva dei dati derivanti da uno studio randomizzato controllato in singolo cieco (16) finalizzato a valutare l’efficacia della comunicazione del rischio parodontale (valutato mediante PerioRisk)(54) sul profilo psicologico e sul controllo di placca sopragengivale in pazienti che, durante la prima visita, partecipavano a MI.

Il protocollo sperimentale è stato approvato dal Comitato Etico di Area Vasta – Emilia Centro (CE-AVEC) con numero di protocollo 935/2021/Sper/AUSLFe e data di approvazione: 18/11/2021, ed è stato registrato su ClinicalTrials.gov (ID: NCT05078411). Ogni paziente ha fornito un consenso informato scritto prima della partecipazione e ha potuto beneficiare, laddove richieste, di spiegazioni aggiuntive.

Popolazione di studio

Per il presente studio è stata effettuata retrospettivamente una selezione di pazienti tra i partecipanti allo studio di Farina et al. (16). Tutti i partecipanti erano stati reclutati presso il Centro Interdipartimentale di Ricerca per lo Studio delle Malattie Parodontali e Peri-implantari, dell’Università di Ferrara e l’Unità Operativa Complessa di Odontoiatria, dell’Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara, in accordo ad una serie di criteri riportati in dettaglio nello studio di Farina et al. (16). In breve, i pazienti erano maggiorenni, completamente dentati o parzialmente edentuli e programmati per una prima visita parodontale. Dallo studio erano stati, invece, esclusi i pazienti incapaci di comprendere e parlare fluentemente la lingua italiana, pazienti con pregressa diagnosi parodontale, pazienti con comorbilità psichiatriche in grado di influenzare la comprensione e la compilazione dei questionari, pazienti che totalizzavano uno score ≥ 11 (indicativo della presenza di un disturbo clinico legato ad ansia e/o depressione) alla compilazione  della Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)(60), pazienti che assumevano farmaci con impatto documentato sulle funzioni cognitive necessarie per la comprensione e compilazione dei questionari, pazienti dipendenti da alcol o droghe, pazienti che non presentassero un esame radiografico (OPT) recente (non antecedente i 24 mesi) e non accettassero di sottoporvisi oppure presentassero controindicazioni (es: gravidanza). Inoltre, i pazienti erano stati esclusi dallo studio quando non aderivano alle procedure previste dal protocollo sperimentale, non si presentavano, per due volte consecutive, alla visita programmata, non compilavano i questionari, o manifestavano la volontà di interrompere la loro partecipazione allo studio.

Ai fini della presente analisi retrospettiva, sono stati considerati i seguenti due gruppi di studio:

• pazienti ansiosi e/o depressi (gruppo A/D), costituito da tutti coloro che erano stati precedentemente esclusi dallo studio di Farina et al. (2024) per un punteggio HADS ≥ 11 ma che, nonostante l’esclusione, hanno compilato i questionari e si sono sottoposti alle valutazioni di interesse per lo studio;
• pazienti controllo (gruppo C), identificati tra i partecipanti allo studio di Farina et al. (16) mediante procedura di appaiamento (per età, sesso e stato parodontale) ai pazienti del gruppo A/D

Procedure pre-sperimentali

In fase pre-sperimentale, gli operatori hanno partecipato ad una sessione di calibrazione finalizzata a garantire la somministrazione, in modo omogeneo, dei due interventi oggetto del presente studio (vedi “Trattamenti” per dettagli).

Procedure sperimentali

Le procedure sperimentali sono riportate, per ciascun tempo di osservazione, nella Figura 1.

Alla visita di screening (t0) sono stati verificati i criteri di selezione.

Entro tre mesi da t0 (t1) sono stati registrati: dati anamnestici, stato di fumatore, stato diabetico, numero di elementi dentari completamente erotti presenti in arcata; numero di elementi dentari persi per parodontite (come riferito dal paziente o documentato in cartella clinica) o giudicati a prognosi negativa a causa di una grave perdita di supporto parodontale (46); Indice di Placca (PlI) calcolato come percentuale di siti (ogni dente valutato su sei aspetti) che mostravano depositi di placca sopragengivali visivamente rilevabili dopo applicazione di un agente rivelatore di placca (16). È stata inoltre formulata la diagnosi parodontale in accordo alle definizioni di salute parodontale, gengivite placca-associata e parodontite (9, 40, 53, 56) e, per i casi di parodontite, sono stati determinati lo stadio, il grado, l’estensione e la stabilità (40, 53). Per ciascun paziente, il livello di rischio parodontale (espresso su una scala numerica da 1 – rischio basso a 5 – rischio elevato) è stato calcolato in accordo al metodo PerioRisk (54).

È stata poi programmata una visita di rivalutazione da effettuarsi entro 8-12 settimane da t1 (t2), in occasione della quale sono stati nuovamente rilevati i parametri biometrici parodontali, incluso PlI.

Trattamenti sperimentali

L’assegnazione al gruppo test (RISK) o controllo (CTR) è stata effettuata in accordo ad una lista di randomizzazione creata con mezzi informatici ed è stata conservata in buste sigillate. Al baseline, in seguito alla valutazione clinica parodontale di routine e alla somministrazione del questionario, l’assegnazione dei soggetti al gruppo RISK o CTR è stata rivelata solo agli operatori clinici responsabili della somministrazione del trattamento. In entrambi i gruppi il trattamento consisteva in un singolo intervento strutturato di MI. Durante la fase di training che ha preceduto la fase sperimentale, sono stati predefiniti tra i due operatori (A.S. e M.E.G.) e il Principal Investigator (R.F.) gli argomenti da trattare ed il tempo medio da dedicare a ciascuno all’interno delle sessioni di MI allo scopo di somministrare l’intero intervento entro circa 8 minuti, consentendo ulteriore tempo nel caso il partecipante richiedesse chiarimenti. L’intervento è stato somministrato con la sola presenza dell’operatore e del soggetto nella stanza.

In entrambi i gruppi CTR e RISK l’intervento mirava a informare il soggetto sulla diagnosi assegnata, sul piano di trattamento proposto e sulle istruzioni di igiene orale. Nel gruppo CTR è stato spiegato il concetto generale del rischio di incidenza/progressione della parodontite, sottolineando la rilevanza dei fattori di rischio (es. fumo, diabete) e degli indicatori (es. tasche, sanguinamento) emersi dalla cartella clinica, senza fare esplicita menzione al livello di rischio calcolato con Perio-Risk o qualsiasi altro strumento. La strategia per l’intervento CTR era coerente con uno studio precedente (2, 3) in cui i partecipanti si sono impegnati in una sessione di domande e risposte della dura di 5-10 minuti, senza discutere del rischio di malattia.

Diversamente, i pazienti assegnati al gruppo RISK hanno ricevuto informazioni sul loro livello e il profilo di rischio elaborati tramite Perio-Risk e durante la consultazione è stata data enfasi agli obiettivi del trattamento in base ai risultati di Perio-Risk. Al termine della consultazione, i pazienti assegnati al gruppo RISK hanno ricevuto anche un opuscolo Perio-Risk in cui sono stati riportati il livello di rischio individuale, il profilo di rischio e le indicazioni terapeutiche volte alla riduzione dello stesso. Per motivi legati alla natura dello studio e al suo disegno sperimentale, non è stato possibile mantenere la cecità degli operatori coinvolti.

Misure di esito: valutazioni psicologiche

A T1 i partecipanti sono stati valutati sotto il profilo psicologico tramite la somministrazione di due questionari: la versione italiana del Positive Affect Negative Affect Scale (PANAS)(58) nella traduzione di Terracciano et al. (52) per valutare la reazione emozionale provata durante la somministrazione del trattamento e il questionario Protection Motivation Theory (PMT)(11) al fine di valutare le convinzioni personali riguardo alla malattia parodontale, le cui domande sono state ricavate da Asimakopoulou et al. (2). Il primo è una scala di Likert a 20 oggetti, con accordo a 5 modalità (“per nulla o molto lievemente”, “poco”, “moderatamente”, “abbastanza”, “estremamente”) dotata di eccellenti proprietà psicometriche. Il secondo consiste in una scala di Likert a 7 oggetti, con accordo a 10 livelli (da 1, “per niente”, a 10, “estremamente”) che esplora la consapevolezza del partecipante in domini quali: la severità della patologia, la suscettibilità, l’efficacia del trattamento, l’autoefficacia, gli ostacoli e le potenziali barriere al trattamento, le paure e l’intenzione di aderire al trattamento stesso.

Al termine della somministrazione di ciascun trattamento (CTR e RISK) è stato chiesto al paziente di compilare nuovamente i questionari PANAS e PMT.

Misure di esito: indice di placca

Immediatamente prima della somministrazione dell’intervento, così come durante la visita di rivalutazione, l’indice di placca (PlI) è stato calcolato come percentuale di siti (ogni dente valutato su sei aspetti) che mostravano depositi di placca sopra-gengivali visivamente rilevabili dopo applicazione di un agente rivelatore di placca (Mira-2-Ton^®; Hager & Werken GmbH & Co. KG, Duisburg, Germania).

Analisi statistica

I dati sono stati espressi come media e deviazione standard. Essendo il presente studio basato su una valutazione retrospettiva di una sottopopolazione dello studio di Farina et al. (16) ed essendo quest’ultimo stato basato su un calcolo della numerosità campionaria funzionale a verificare esclusivamente l’ipotesi originale (ovvero la superiorità di RISK rispetto a CTR), la presente analisi è stata limitata ad una valutazione descrittiva dei dati.

RISULTATI

Popolazione di studio

Quindici pazienti (età: 55.7±17.5 anni; 1 maschio, 14 femmine) esclusi dallo studio di Farina et al. (16) per un punteggio HADS ≥ 11 hanno costituito il gruppo A/D del presente studio. Nel gruppo A/D, 13 pazienti avevano totalizzato uno score ≥ 11 (range: 11-16) relativamente allo stato di ansia mentre 3 pazienti avevano totalizzato uno score≥ 11 (range: 11-16) relativamente allo stato di depressione.

Quindici pazienti (età: 55.9±14.5 anni; 1 maschio, 14 femmine) partecipanti allo studio di Farina et al. (16) e appaiati ai pazienti A/D per sesso, età e diagnosi parodontale hanno costituito il gruppo C.

Sia nel gruppo A/D che nel gruppo C 4 pazienti presentavano diagnosi di gengivite, 3 diagnosi di parodontite di stadio II, III o IV di grado B, 8 diagnosi di parodontite di stadio III o IV di grado C. Sia nel gruppo A/D che nel gruppo C 6 erano i soggetti fumatori e 1 era ex fumatore. Quattro soggetti nel gruppo A/D avevano diagnosi di diabete mellito.

Sia nel gruppo A/D che nel gruppo C, 8 pazienti sono stati assegnati al trattamento CTR, mentre 7 pazienti sono stati assegnati al trattamento RISK.

6 pazienti del gruppo A/D che avevano ricevuto il trattamento CTR e 2 pazienti del gruppo C che avevano ricevuto il trattamento RISK non si sono presentati a t2 e, pertanto, non hanno contribuito alla presente analisi con dati relativi a PlI.

Tempo di somministrazione dei trattamenti

Per la quasi totalità dei pazienti di entrambi i gruppi A/D e C, il tempo necessario per la somministrazione del trattamento è stato contenuto entro 8’00’’ e 9’30’’.

Profilo psicologico (PANAS, PMT) e clinico (PlI) dei pazienti A/D e C prima della somministrazione dei trattamenti

A t1, immediatamente prima della somministrazione dei trattamenti il punteggio relativo alle emozioni positive rilevato attraverso il questionario PANAS nel gruppo A/D era inferiore (26.9) rispetto a quello del gruppo C (30). Di contro, il livello delle emozioni negative era più elevato nel gruppo A/D (36.5) rispetto al gruppo C (17.3) (Figura 2).

A t1, immediatamente prima della somministrazione dei trattamenti i pazienti A/D presentavano punteggi relativi al questionario PMT più bassi rispetto ai pazienti C in tutti i domini: consapevolezza (6.3 e 7.3 rispettivamente); suscettibilità individuale (7.7 e 7.9 rispettivamente); efficacia del trattamento (8.3 e 9.1 rispettivamente); autoefficacia (7.9 e 9.5 rispettivamente), paura/preoccupazione (6.8 e 8.2 rispettivamente); intenzione di aderire al trattamento (8.3 e 9.3 rispettivamente). Coerentemente nei pazienti A/D era maggiore la percezione di costi/barriere (+1.9) rispetto ai pazienti C. (Figura 3). A t1, immediatamente prima della somministrazione dei trattamenti l’indice di placca (PlI%) nei due gruppi C e A/D era sovrapponibile (80.8%) (Figura 4).

Risposta (in termini di PANAS, PMT e PLI) dei pazienti A/D e C al trattamento CTR

A seguito della somministrazione del trattamento CTR, nei pazienti A/D e nei pazienti C il punteggio delle emozioni positive ha mostrato un incremento di +0.5 e +0.9 rispettivamente (Figura 5).

Per quanto riguarda le emozioni negative, la somministrazione del trattamento CTR ha determinato una diminuzione di -4.3 e -1.5 punti, rispettivamente, nel gruppo A/D e nel gruppo C (Figura 5).

Il trattamento CTR ha prodotto nel gruppo A/D un aumento dei punteggi relativi alla consapevolezza (+2.62), alla suscettibilità individuale (+0.37), all’efficacia del trattamento (+1.5), all’autoefficacia (+0.12), alla paura/preoccupazione (+1.00), all’intenzione di aderire al trattamento (+0.5) e alla percezione di costi/barriere (+1.5) (Figura 6).

Anche nel gruppo C la somministrazione del trattamento CTR ha determinato un aumento dei punteggi relativi alla consapevolezza (+1.75); alla suscettibilità individuale (+1.75), all’efficacia del trattamento (+0.38), all’autoefficacia (+ 0.5), all’intenzione di aderire al trattamento (+ 0.37), alla percezione di costi/barriere (+2.75), alla paura/preoccupazione (+0.5) e all’intenzione di aderire al trattamento (+0.37) (Figura 6).

Nel gruppo C, il trattamento CTR ha determinato una diminuzione (-11.2%) dell’indice di placca (PlI%), mentre nei pazienti A/D non ha determinato variazioni (Figura 7).

Risposta (in termini di PANAS, PMT e PLI) dei pazienti A/D e C al trattamento RISK

A seguito della somministrazione del trattamento RISK, sia i pazienti A/D che i pazienti C hanno mostrato una riduzione del livello di emozioni positive (-0.5 e -0.8, rispettivamente) (Figura 8). A seguito della somministrazione del trattamento RISK i pazienti A/D hanno mostrato una diminuzione di -6.5 punti, delle emozioni negative mentre i pazienti C hanno registrato un aumento delle emozioni negative di +2.9 (Figura 8).

La somministrazione del trattamento RISK si è associata ad un incremento di quasi tutti i valori rispetto a quelli pre-trattamento nei pazienti del gruppo C (consapevolezza: +0.58; suscettibilità individuale +1.28; efficacia del trattamento: +0.86; percezione di costi e barriere: +0.43; paura: +0.86; intenzione di aderire al trattamento +0.42). Nessuna variazione è stata registrata relativamente all’autoefficacia (Figura 9). I pazienti A/D presentavano punteggi più bassi pre-trattamento per quasi tutti i domini rispetto al gruppo C, salvo la percezione di costi/barriere (5.29 nel gruppo A/D e 4.71 nel gruppo C rispettivamente) e hanno esibito un andamento più eterogeneo post-trattamento: è cresciuta la consapevolezza (+2,00), così come la paura/preoccupazione (+1,00) e l’intenzione di aderire al trattamento (+0.29) mentre è calato il punteggio assegnato alla suscettibilità (-0.29), alla percezione dell’efficacia del trattamento (-1.14) e dell’autoefficacia (-1). È calato anche il punteggio assegnato alla percezione di costi/barriere (da 5.29 a 4.43) (Figura 9). Il trattamento RISK ha determinato una diminuzione dell’indice di placca (PlI%) sia nel gruppo C (- 4.1%) sia nel gruppo A/D (-5.1%) (Figura 10).

DISCUSSIONE

È ampiamente riconosciuto che il successo delle strategie di prevenzione primaria e secondaria della parodontite richieda da parte del paziente la consapevolezza della severità delle proprie condizioni, della natura e degli obiettivi della terapia parodontale e la disponibilità ad aderire al trattamento in termini di controllo domiciliare del biofilm, operando cambiamenti nel proprio stile di vita e ricorrendo ad interventi professionali(43). Ansia e depressione sono associate ad una scarsa compliance ai trattamenti medici in generale: una revisione sistematica ha messo in luce come pazienti depressi presentino una probabilità tre volte maggiore rispetto ai controlli sani di non aderire ai trattamenti e alle raccomandazioni mediche (OR: 3.03, 95% CI)(13) e alcuni studi hanno evidenziato una correlazione positiva tra stress, disturbi ansioso-depressivi e prevalenza e severità della parodontite, nonché in alcuni casi, peggiori risposte al trattamento parodontale (14, 24, 26). Questa associazione, che presenta solide basi biologiche (5, 21), sarebbe rafforzata anche dall’impatto di ansia e depressione sulla capacità del paziente di assumere comportamenti proattivi nel perseguimento di sani stili di vita, e sulla performance domiciliare mirata al controllo del biofilm (42).

Obiettivo del presente lavoro è stato valutare l’impatto sul profilo psicologico e sugli outcomes clinici in termini di controllo di placca sopra-gengivale, della comunicazione del rischio parodontale effettuata con o senza il supporto di uno strumento validato per la valutazione della prognosi parodontale del paziente (PerioRisk^©)(54) in una popolazione di pazienti ansiosi e/o depressi (gruppo A/D) rispetto a controlli appaiati per età, sesso e stato parodontale (gruppo C).

Sebbene secondo dati recenti gli interventi psicologici basati sulle teorie cognitivo-comportamentali in pazienti sani affetti da parodontite non abbiano ad oggi dimostrato di produrre alcun beneficio aggiuntivo sugli outcomes clinici della malattia parodontale rispetto alla motivazione convenzionale (8), la definizione di obiettivi concordata con il paziente e l’automonitoraggio sono considerate opzioni efficaci per intraprendere attivamente un processo di cambiamento comportamentale (35). Ciò  può rappresentare una sfida per i pazienti ansiosi o depressi, che necessitano di tempi più lunghi per destreggiarsi tra le informazioni sanitarie e sperimentano difficoltà nel costruire sentieri pianificati allo scopo di perseguire obiettivi terapeutici (6, 17, 49). La comprensione dei benefici del cambiamento comportamentale e la consapevolezza della gravità della malattia parodontale ottenuti attraverso la comunicazione del rischio parodontale (quando valutato mediante il Periodontal Risk Calculator)(38, 39) sembrano rappresentare buoni predittori della probabilità di un cambiamento comportamentale (2) e si traducono in un migliore controllo di placca sopra-gengivale in pazienti sani affetti da parodontite (3). Ad oggi, tuttavia, non sembra essere stata delucidata in letteratura la potenzialità di questi metodi nella promozione di un cambiamento comportamentale in pazienti ansiosi e/o depressi.

Nel presente lavoro, pazienti con punteggi elevati (≥ 11) ottenuti nelle risposte alla Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A/D) (12, 60) mostravano a t1 una quota maggiore di emozioni negative e una quota inferiore di emozioni positive rilevate attraverso il questionario PANAS rispetto ai controlli non ansiosi/depressi (Figura 2), confermando le buone capacità psicometriche della scala HADS. Il profilo motivazionale valutato attraverso il questionario Protection Motivation Theory (PMT) (11) presentava al baseline punteggi inferiori in tutti i domini per i pazienti A/D rispetto ai pazienti controllo. Coerentemente, prima del trattamento i pazienti ansiosi e depressi percepivano maggiormente gli ostacoli e le barriere rispetto ai controlli (Figura 3). Ne segue che la possibilità di ricorrere a strumenti validati in grado di individuare in modo semplice ed efficace pazienti che presentano tratti di personalità ansioso-depressivi può aiutare il clinico a pianificare una terapia parodontale più efficace e mirata su obiettivi realistici per il paziente e va per questo incoraggiata (22, 41). Nel nostro studio, entrambi i trattamenti hanno determinato variazioni minime nel profilo delle emozioni dei pazienti sani rilevate tramite il questionario PANAS, ma nei pazienti affetti da ansia e depressione essi sembrano influenzare particolarmente la diminuzione delle emozioni negative (Figura 5).

Il trattamento CTR prevedeva un’unica sessione strutturata di Motivational Interviewing (MI) somministrata da un operatore addestrato in presenza del paziente. Gli argomenti da trattare e il tempo medio della conversazione sono stati definiti nella fase di training, con l’indicazione generale di raggiungere una durata totale di circa 8’. Nei lavori di Asimakopoulou et al. (2,3) l’IM influenzava positivamente le convinzioni dei pazienti riguardo alla malattia parodontale in aspetti quali “serietà” e “intenzione”, conducendo indirettamente a un miglioramento del controllo del biofilm sopra-gengivale a 8-12 settimane. Nel nostro studio il trattamento CTR ha prodotto in entrambi i gruppi un aumento, rilevato attraverso il questionario PMT (Protection Motivation Theory) (11), della consapevolezza, della propensione ad aderire al trattamento, della percezione dell’efficacia futura del trattamento e dell’autoefficacia, ma anche un aumento della percezione dei costi e delle barriere al trattamento che coerentemente sono associati anche ad un aumento della paura e della preoccupazione relativa alla serietà della malattia (Figura 6): il consistente numero di drop-out tra t1 e t2 registrato tra i pazienti A/D assegnati al trattamento CTR (n.6) può potenzialmente essere interpretato come un limite del trattamento CTR in questa tipologia di pazienti. Nel gruppo RISK, IM è stata implementata con informazioni sul livello e sul profilo di rischio parodontale del paziente determinato attraverso PerioRisk (54). Questo strumento, attualmente validato per verificare se le condizioni del paziente dopo le fasi I–III della terapia (46) sono compatibili con un mantenimento di successo (55) e per personalizzare la terapia parodontale di supporto (15), è stato recentemente applicato per informare e motivare i pazienti con diverse condizioni parodontali anche durante la prima visita parodontale nell’ambito del più ampio studio da cui questa analisi ha origine (16). I pazienti assegnati a questo trattamento hanno ricevuto un supporto illustrativo che è corredo della sistematica stessa, allo scopo di implementare con informazioni scritte l’efficacia del messaggio trasmesso (47). In tale supporto erano riportati il livello e il profilo di rischio individuale e le indicazioni terapeutiche finalizzate alla riduzione dello stesso. I pazienti del gruppo C sottoposti al trattamento RISK hanno presentato un incremento contenuto di tutti i valori rispetto a quelli pre-trattamento mentre i pazienti A/D hanno mostrato andamenti differenti – in aumento oppure in diminuzione – in relazione ai singoli valori pre-trattamento (Figura 9). Gli aspetti più salienti sembrano la perdita di fiducia nei confronti dell’efficacia della terapia e della propria capacità di agire nel processo («autoefficacia»), ma anche, di contro, la diminuzione della percezione delle barriere al trattamento stesso e questo rappresenta un indicatore di successo del trattamento. Nella definizione dei disturbi di ansia associati a depressione rientra una ampia varietà di condizioni che va dagli attacchi di panico, che potrebbero avere effetto scarso o nullo sulla proattività dei pazienti, a forme di ansia lieve o anche ai disturbi ossessivo-compulsivi che potrebbero paradossalmente di contro avere effetti positivi nel migliorare la volontà di aderire al trattamento parodontale (32). Il trattamento RISK potrebbe rappresentare un supporto utile per la motivazione al cambiamento in quest’ultima tipologia di pazienti, ma saranno necessari ulteriori studi per meglio definirne le indicazioni.

Per quanto concerne gli outcomes clinici dei trattamenti è necessario sottolineare che i due gruppi di pazienti si configuravano omogenei al baseline in termini di distribuzione dell’indice di placca (PlI) che appariva per entrambi elevato (Figura 4). Gli interventi non sono stati in grado di produrre una riduzione del biofilm compatibile con una condizione di stabilità dei tessuti parodontali né nei pazienti A/D né nei pazienti C. Ancora la scarsa numerosità dei pazienti A/D assegnati al trattamento CTR che hanno ultimato lo studio può spiegare la variazione nulla registrata per l’indice di placca a t2 (Figura 7). Di contro i pazienti A/D assegnati al trattamento RISK (drop-out: n.1) esibiscono una diminuzione, seppur piccola, dell’indice di placca (-5.1%; Figura 10) che appare sovrapponibile a quella dei pazienti C. Uno studio che ha analizzato attraverso le variazioni dell’indice di placca la compliance al trattamento in due sottopopolazioni composte ciascuna da 8 pazienti affetti da parodontite differenziate in accordo alla diagnosi di depressione inseriti in terapia parodontale di mantenimento per un periodo di osservazione di due anni (28) ha evidenziato come i soggetti depressi mostrassero una maggiore lentezza nell’apprendimento e nella messa in atto delle nuove abitudini di igiene domiciliare, ma non una minore abilità nel seguire le indicazioni del curante circa il miglioramento della salute orale: è quindi ipotizzabile che pazienti ansiosi e/o depressi necessitino di un più frequente rinforzo della motivazione e di un intensificarsi degli appuntamenti di richiamo per poter costruire una alleanza terapeutica efficace con il professionista della salute orale (22). In questo processo, l’implementazione di MI ripetute con uno strumento per la valutazione del rischio parodontale potrebbe rappresentare un supporto utile per il clinico in pazienti ansiosi/depressi.

CONCLUSIONI

Un colloquio motivazionale (MI) della durata di 8 minuti, implementato o meno con il supporto di uno strumento validato per la valutazione della prognosi parodontale del paziente (PerioRisk), influenza positivamente alcune variabili psicologiche e l’atteggiamento verso la malattia in pazienti ansiosi/depressi. Nei limiti del nostro studio, che consistono principalmente nella natura retrospettiva dell’analisi condotta, nella limitata numerosità della sottopopolazione analizzata e nell’assenza di una analisi statistica inferenziale, PerioRisk potrebbe rappresentare un supporto utile per potenziare gli effetti del colloquio motivazionale in pazienti ansiosi e/o depressi sul profilo psicologico e sul controllo del biofilm sopragengivale, ma saranno necessari ulteriori studi per meglio definirne le indicazioni.

Ringraziamenti

Il presente studio è stato interamente sostenuto dalla Fondazione Eklund, Malmö, Svezia (Sperimentatore principale: Prof. Roberto Farina, progetto n. 2022-316)