Igiene orale domiciliare nel paziente multibracket

Home oral hygiene in orthodontic patients with multibracket appliances

Introduzione

L’ortognatodonzia è una branca dell’odontoiatria finalizzata a correggere le discrepanze delle ossa mascellari e le anomalie di posizione dei denti (malocclusioni) per migliorare estetica del volto e funzione masticatoria, respiratoria e fonatoria.
Il punto di partenza comune e universalmente riconosciuto in ortodonzia è quello di un completo controllo della placca e dell’infiammazione prima di iniziare qualsiasi movimento dentale (1). È infatti indispensabile, ai fini di un trattamento ottimale, controllare e mantenere costantemente basso il livello di placca, limitando così l’insorgenza di infiammazioni a carico delle gengive e del sistema di supporto del dente (2). A tale scopo sono stati stilati diversi protocolli di trattamento per pazienti ortodontici, sia professionali che domiciliari.
La base unanimemente riconosciuta per conseguire tali risultati è assicurarsi una buona compliance del paziente. Per ottenerla è necessario che quest’ultimo comprenda a fondo la problematica del raggiungimento e del mantenimento di un’ottima igiene orale durante l’intero trattamento ortodontico e che il professionista impartisca indicazioni terapeutiche semplici, chiare, precise e reiterate nel tempo.
Esistono vari protocolli di igiene orale domiciliare che possono essere applicati a questa categoria di pazienti, questi vengono poi personalizzati in base alle esigenze dello stesso e agli ausili che vengono ritenuti più idonei dall’igienista dentale. Si possono dividere tali sussidi in due grandi categorie: manuali ed elettrici.
Al fine di stabilire quali sono gli ausili per l’igiene orale domiciliare migliori, è stato effettuato il presente studio volto a valutare l’efficacia di strumenti per l’igiene domiciliare elettrici, più specificamente sonici, rispetto agli ausili standard nella rimozione della placca batterica in pazienti sottoposti a trattamento ortodontico fisso multibracket (9).

MATERIALI E METODI

Ai fini dello studio sono stati utilizzati:

  • presidi di igiene orale standard, secondo le linee guida nazionali (12) che indicano come il corretto spazzolamento dei denti con uno spazzolino manuale, almeno due volte al giorno, e l’utilizzo di filo interdentale o dello scovolino, previene la gengivite e riduce l’incidenza della patologia cariosa (l’uso del filo interdentale richiede una buona manualità ed è consigliato solo quando sono presenti i punti di contatto fra i denti adiacenti);
  • apparecchi sonici: Philips Sonicare Airfloss e Philips Sonicare Diamond Clean (Philips, Milano).

Philips Sonicare Airfloss (7) è un idropulsore di nuova concezione che si avvale di un getto discontinuo, questo da un lato permette di evitare schizzi continui e un eccessivo consumo d’acqua e rendere mirata la propria azione. Premendo l’apposito pulsante, Philips Sonicare Airfloss emette un getto d’acqua che entra negli spazi interdentali, eliminando la placca batterica e gli eventuali residui di cibo che causano spesso problemi alle gengive (10). Con getti rapidi, vengono accelerate dall’aria compressa micro gocce d’acqua per eliminare la placca tra i denti. Grazie alla loro forza e velocità, queste gocce sono incredibilmente efficaci e allo stesso tempo delicate sulle gengive. Tutto ciò è reso possibile dalla nuova tecnologia microburst di Philips Sonicare Airfloss che rilascia un breve getto d’aria e delle microgocce d’acqua o di collutorio che rimuovono facilmente ed in tutta sicurezza il biofilm interdentale. Un cucchiaino d’acqua o di collutorio consente di pulire in profondità tutta la bocca in appena 60 secondi.
Philips Sonicare Diamond Clean (5, 6) incorpora la tecnologia brevettata Philips per produrre un’azione igienizzante efficace e dinamica. È più delicato su denti e gengive rispetto ad uno spazzolino manuale e contribuisce a preservare la salute orale. Grazie a 31mila movimenti al minuto, Philips Sonicare trasforma il dentifricio in un fluido ricco di ossigeno e lo spinge tra dente e dente e lungo il bordo gengivale dove la placca batterica prolifera (8).
Philips Sonicare Diamond Clean rimuove fino al 100% della placca anche nelle zone difficili da raggiungere, la sua tecnologia aiuta a proteggere da irritazioni e recessioni gengivali riducendo la sensibilità dentinale (11).
Per il presente studio sono stati selezionati 20 pazienti, 12 di sesso maschile e 8 di sesso femminile, di età media 21 anni con un range tra i 12 e i 36 anni, selezionati presso l’Università degli Studi di Pavia, corso di laurea in Igiene Dentale, tra i pazienti candidati/sottoposti a terapia ortodontica, in base ai seguenti criteri di inclusione:

  • pazienti sottoposti a trattamento ortodontico di tipo fisso multibracket;
  • pazienti che non fossero mai stati istruiti in precedenza ad una corretta igiene orale domiciliare.

Sono stati determinati fattori di esclusione dallo studio in relazione alle capacità di comprensione e di apprendimento delle basilari tecniche di igiene orale domiciliare e alle abilità motorie e manuali onde evitare la creazione di “falsi positivi” o “falsi negativi” e per uniformare così il più possibile i due gruppi scelti. In particolare, in base ai fattori di rischio maggiormente supportati dall’evidenza scientifica, sono stati esclusi:

  • tutti i pazienti con rilevanti discrepanze d’età, in quanto queste ultime possono portare a grosse differenze nella manualità durante le quotidiane manovre di igiene orale domiciliare e nella comprensione delle istruzioni fornite;
  • pazienti affetti da diabete mellito (di tipo 1 o 2), in quanto i dati scientifici evidenziano come il diabete causi una microangiopatia periferica, che porta ad una sofferenza tissutale e ad una maggior predisposizione all’instaurarsi della patologia parodontale;
  • pazienti affetti da HIV, in quanto la defezione immunitaria apportata all’organismo da quest’ultima favorisce l’instaurarsi e il progredire della patologia parodontale;
  • pazienti sottoposti a trattamenti farmacologici come antidepressivi, terapie ormonali, antipertensivi, in quanto possono causare un aumento del volume gengivale;
  • pazienti affetti da sindrome di Down, Parkinson o altre malattie neurodegenerative o limitanti nella manualità e nella comprensione delle istruzioni.

Sono stati stabiliti precisi criteri di selezione dei dati e degli indici registrati, che sono stati i seguenti.

  • L’indice di placca (Pl) (4), che viene registrato, nel corso dell’esame clinico parodontale, in 4 siti per ciascun elemento dentale presente, tramite sondaggio circonferenziale con sonda parodontale manuale. I 4 siti dentali considerati sono: vestibolare, distale, linguale o palatale e mesiale. Le quattro misurazioni rilevate vengono sommate e divise per 4 per ottenere il Pl per singolo elemento. L’indice di placca per soggetto viene poi calcolato come media dell’indice dei singoli elementi (media: somma degli indici dei singoli elementi dentali diviso il numero di elementi dentali considerati).
  • L’indice di sanguinamento del solco gengivale (GBI), misura, nel corso dell’esame clinico parodontale, la presenza di infiammazione della gengiva. Viene valutato a tal proposito il sanguinamento prodotto dal sondaggio di 4 siti per ciascun elemento dentale presente tramite sondaggio circonferenziale con sonda parodontale manuale. Anche in questo caso i 4 siti dentali considerati sono: vestibolare, distale, linguale o palatale e mesiale. Le quattro misurazioni rilevate vengono sommate e divise per 4 per ottenere il GBI per singolo elemento. L’indice di sanguinamento del solco gengivale per soggetto viene poi calcolato come media dell’indice dei singoli elementi (media: somma degli indici dei singoli elementi dentali diviso il numero di elementi dentali considerati).

Al momento dell’impartizione delle istruzioni di igiene orale domiciliare i pazienti, come previsto dai criteri di inclusione, non erano mai stati istruiti prima e tutti erano stati sottoposti ad una seduta di igiene orale professionale e di controllo atte a individuare eventuali fattori eziologici o di rischio.
Gli indici e i parametri parodontali sono stati registrati e valutati su ogni singolo elemento con la seguente frequenza.

  • All’inizio del trattamento, o baseline (T0).
  • A un mese dall’inizio del trattamento (T1).
  • A due mesi dall’inizio del trattamento (T2).
  • A tre mesi dall’inizio del trattamento (T3).

Successivamente i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi omogenei, composti da 6 maschi e 4 femmine di age range identico, tutti istruiti, seguiti e trattati dal medesimo operatore. A ciascun gruppo è stato assegnato un diverso protocollo di igiene domiciliare: uno sperimentale, appositamente ideato e creato che ha previsto il solo utilizzo di ausili per l’igiene orale domiciliare quotidiana sonici, e uno standard, di controllo, basato sulle linee guida nazionali (12).

Protocollo sperimentale

  1. Utilizzo di Philips Sonicare Diamond Clean 3 volte al giorno.
  2. Utilizzo di Philips Sonicare Airfloss almeno una volta al giorno.

Protocollo di controllo

  1. Utilizzo di spazzolino di tipo ortodontico manuale 3 volte al giorno seguendo la tecnica di spazzolamento ideata da Bass (3).
  2. Utilizzo di filo interdentale ortodontico o di scovolini almeno una volta al giorno.
  3. Spazzolamento della lingua.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Nella tabella 1 sono indicati i valori medi percentuali di PI a baseline e nei 3 intervalli successivi.

 Gruppo controlloGruppo sperimentale
TO64,2%58,9%
T146,4%29,2%
T240%28%
T341,2%27,1%
Tab. 1 Valori IP medi registrati.
Nella figura 1 viene riportata una media del PI rilevato nei singoli gruppi a T0, T1, T2 e T3.

Valori IP medi.
fig. 1 Valori IP medi.
  • L’indice di placca rilevato negli intervalli di tempo prestabiliti diminuisce maggiormente nel gruppo di pazienti a cui è stato assegnato il protocollo sperimentale rispetto a quello a cui è stato assegnato il protocollo di controllo.
    L’indice di placca del gruppo sperimentale ha un continuo e costante miglioramento nel tempo, mentre nel gruppo di controllo compare una recidiva nell’intervallo di tempo compreso tra T2 e T3.

I dati sono stati analizzati utilizzando il Pillais Trace test, la differenza e l’andamento del PI nei due gruppi nel tempo è statisticamente significativa (P<0,001).
Nella tabella 2 sono indicati i valori medi percentuali di GBI a baseline e nei 3 intervalli successivi.

 Gruppo controlloGruppo sperimentale
TO38,9%36,7%
T127,3%12,5%
T218,3%10%
T320%8,8%
Tab. 2 Valori GBI medi registrati.
Nella figura 2 viene riportata una media del GBI nei singoli gruppi a T0, T1, T2 e T3.

Valori GBI medi.
fig. 2 Valori GBI medi.
  • L’indice di sanguinamento gengivale rilevato negli intervalli di tempo prestabiliti diminuisce maggiormente nel gruppo di pazienti a cui è stato assegnato il protocollo sperimentale rispetto a quello a cui è stato assegnato il protocollo di controllo.
  • L’indice di sanguinamento gengivale del gruppo sperimentale ha un continuo e costante miglioramento nel tempo, mentre nel gruppo di controllo compare una recidiva nell’intervallo di tempo tra T2 e T3.

I dati sono stati analizzati utilizzando il test Wilk’s Lamba, la differenza e l’andamento del GBI nei due gruppi nel tempo è statisticamente significativa (P<0,001).
Nella tabella 3 sono indicati i valori medi percentuali considerando i dati specifici dell’indice di placca negli aspetti mesiale e distale a baseline e nei 3 intervalli successivi.

 Gruppo controlloGruppo sperimentale
TO80%77,8%
T152,4%28,8%
T256,5%25%
T359,2%19,2%
tab. 3 Valori medi di IP interprossimale.
Nella figura 3 sono presentati i dati specifici dell’indice di placca negli aspetti mesiale e distale nei singoli gruppi a T0, T1, T2 e T3 per valutare l’efficacia dei dispositivi sonici anche a livello interprossimale.

Valori medi di IP interprossimale.
fig. 3 Valori medi di IP interprossimale.
  • L’indice di placca interprossimale rilevato negli intervalli di tempo prestabiliti diminuisce maggiormente nel gruppo di pazienti a cui è stato assegnato il protocollo sperimentale rispetto a quello a cui è stato assegnato il protocollo di controllo.
  • Il gruppo sperimentale mostra una continua e costante diminuzione del livello di placca interprossimale, mentre nel gruppo di controllo compare una recidiva nell’intervallo di tempo compreso tra T1 e T3.
    I dati sono stati analizzati utilizzando il Pillais Trace test, la differenza e l’andamento dei due gruppi nel tempo è statisticamente significativa (P<0,001)

CONCLUSIONI

Dai risultati ottenuti dallo svolgimento di questo lavoro, si può concludere che, dopo un’adeguata motivazione e un’appropriata spiegazione sull’utilizzo degli ausili per l’igiene orale domiciliare consegnati, tutti i pazienti facenti parte dello studio hanno mostrato un forte miglioramento degli indici di salute orale rilevati.
È stata dimostrata l’efficacia dei sussidi sonici utilizzati nella rimozione della placca batterica.
In particolare la semplicità di utilizzo e la minor influenza di buone capacità manuali di Philips Sonicare permettono non solo un’ottimale rimozione della placca batterica, ma il conseguimento e il mantenimento di risultati positivi. Questo denota l’importanza e la necessità che gli ausili siano pensati e progettati per lo scopo specifico di ottenere e conservare una buona compliance del paziente a breve e lungo termine. Infatti, è possibile notare come nel protocollo di controllo l’allontanarsi dal momento della seduta di motivazione e istruzione a T0 porti, dapprima a un rapido miglioramento degli indici di salute parodontale a T1, poi ad un plateau degli stessi a T2, ed infine ad una recidiva e ad un lieve peggioramento di PI e GBI. Si conclude che con il protocollo di controllo più tempo intercorre tra T0 e la seduta di controllo, più il paziente tende ad andare incontro a un utilizzo improprio o incostante dei sussidi, peggiorando la propria salute orale.
La situazione evidenziata nel protocollo di controllo tuttavia, non compare all’interno del protocollo sperimentale, in cui i pazienti hanno sì una rapida diminuzione degli indici, ma non mostrano segni di recidiva al trascorrere del tempo dal momento della seduta di motivazione e istruzione (T0). Al contrario, il livello di placca dentale continua a decrescere in maniera costante fino a T3.
Focalizzando l’attenzione sugli ausili per la rimozione della placca interprossimale, si può concludere che Philips Sonicare Airfloss ha un’efficacia maggiore e costante rispetto ad un utilizzo inadeguato o non continuo del filo interdentale e/o scovolino. La semplicità nel raggiungere siti interprossimali localizzati nei settori posteriori del cavo orale e il minor tempo impiegato nella detersione degli spazi interdentali dell’intera bocca sono stati gli elementi determinanti che hanno avuto un impatto favorevole sulla compliance dei pazienti; data l’esiguità del campione analizzato, tali dati molto promettenti meritano ulteriori studi per essere confermati.

Conflitto d’interesse e finanziamenti
Lo studio non è stato sostenuto da qualsivoglia fonte di finanziamento.