Il ruolo dell’igienista dentale nell’individuazione e nella cura dei pazienti affetti da xerostomia

Introduzione

La xerostomia non è classificata come una patologia a sé ed è comunemente definita “bocca asciutta”, aindicare la percezione soggettiva di una riduzione del flusso salivare riferita dal paziente. Questo termine, infatti, può essere utilizzato anche quando non vi sono segni clinici della reale assenza o diminuzione del flusso salivare, e nella maggior parte dei casi si usa per definire il sintomo di secchezza riferito. Nel caso in cui il paziente abbia una reale diminuzione del flusso salivare, allora si parla di iposcialia (o iposalivazione).
Tra le diverse cause di questo disturbo, la più frequente è costituita dall’assunzione di terapie farmacologiche, in particolare se con più farmaci; infatti, molti dei farmaci più frequentemente prescritti per la cura delle più comuni patologie hanno un effetto cosiddetto “xerogenico”. Tra questi elenchiamo anticoagulanti, diuretici, antipertensivi, antidepressivi, ansiolitici, neurolettici, antiretrovirali, antistaminici, FANS, inalatori a base di cortisone e alcuni integratori multivitaminici.
L’insorgenza della xerostomia può verificarsi, inoltre, nei pazienti oncologici, in seguito a chemioterapie o radioterapie nella regione testa-collo, oppure nei pazienti affetti da patologie autoimmuni come la sindrome di Sjögren, pazienti con disfunzioni tiroidee (ipo o ipertiroidismo), o con diabete non controllato. Alcune delle possibili cause comprendono inoltre le alterazioni infiammatorie e neoplastiche delle ghiandole salivari maggiori e la sialolitiasi (calcoli dei dotti salivari). Infine, i disturbi della sfera emotiva quale ansia, depressione e stress oppure i disturbi alimentari come anoressia, bulimia e disidratazione possono portare a xerostomia (3, 6).
La prevalenza di questo disturbo nella popolazione mondiale è compresa in un range che va dal 5,5% al 46% e un rapporto più elevato è stato evidenziato nei pazienti ricoverati (fino al 50%); i soggetti maggiormente colpiti sono le donne e gli anziani. La maggior prevalenza nelle età più avanzate è verosimilmente correlata all’assunzione di un maggior numero di farmaci xerogenici che possono esacerbare questo sintomo e causare quindi iposalivazione (Tab. 1).

Farmaci ad attività anticolinergica	Atropina
Agenti antireflusso	inibitori della pompa protonica (omeprazolo)
Farmaci psicoattivi	Antidepressivi (compresi composti triciclici) Fenotiazine Benzodiazepine Antistaminici Bupropione
Farmaci ad azione simpaticomimetica	Efedrina
Antipertensivi	Antagonisti alfa-1 (esempio terazosina, prazosina); agonisti alfa-2 (esempio clonidina); beta bloccanti (esempio atenololo, propanololo)

tabella 1 Alcune delle più comuni tipologie di farmaci che possono determinare l'insorgeza di xerostomia.
Negli ultimi due decenni, l’importanza della saliva è stata rivalutata dal punto di vista scientifico per diversi motivi. La saliva è un complesso fluido biologico la cui composizione è costituita da acqua per quasi il 99% e da molecole organiche e inorganiche. Il suo ruolo nella cavità orale è quello di lubrificare ed emulsionare il bolo, inoltre svolge un compito molto importante anche per la fonetica e la deglutizione. Alla fine degli anni 90 ha inoltre acquisito un’ulteriore importanza come biomarker diagnostico per individuare altre patologie sistemiche. La letteratura scientifica riporta numerosi casi clinici e alcune revisioni sistematiche sui biomarker molecolari presenti nel fluido salivare che sono già stati usati per individuare e diagnosticare patologie sistemiche rilevanti quali malattie cardiovascolari, cancro e disturbi autoimmunitari.
In tempi più recenti, la ricerca scientifica nel campo della biologia molecolare si sta avvalendo di molecole specifiche quali DNA, mRNA e RNA non codificante per monitorare nuove patologie oppure per poter effettuare test di screening di malattie non strettamente limitate al cavo orale (1). Tuttavia, se il paziente è effettivamente affetto da iposcialia (o iposalivazione), quindi con un deficit quantitativo della secrezione salivare, non è semplice raccogliere il campione di saliva e procedere con questi screening, oltretutto economici, non invasivi né dolorosi e di semplice esecuzione. Le tecniche per la raccolta del fluido salivare sono numerose, e vanno dal semplice “spitting” (sputare) al “drooling” (far colare passivamente in una provetta), alla stimolazione del flusso salivare ottenuto con la masticazione di un chewing-gum di paraffina (2).
Lo scopo del presente lavoro è definire i sintomi della xerostomia e riepilogare le opzioni a disposizione dell’igienista dentale per gestire e offrire sollievo ai pazienti che lamentano questo problema.

Definizione della xerostomia

Funzioni e composizione della saliva
La saliva è un fluido chiaro viscoso, in parte sieroso e in parte mucoso, secreto dalle tre ghiandole salivari maggiori bilaterali, la parotide, la sottomandibolare e la sottolinguale; in aggiunta ci sono all’incirca 600-1000 ghiandole salivari minori distribuite in tutta la cavità orale, principalmente sul palato duro, sulla mucosa labiale e sui margini linguali (4). La parte sierosa della saliva contiene una gran quantità di molecole quali prolina, amilasi ed enzimi digestivi quali la ptialina, lisozima, tiocianato, lattoferrina, transferrine e immunoglobuline che svolgono anche una modesta attività antimicrobica, mentre la parte mucinosa ha un effetto principalmente lubrificante. Sono presenti inoltre discrete quantità di ioni potassio e bicarbonato che hanno un effetto tampone (“buffer”) sul pH (il pH salivare fisiologicamente è compreso tra 6 e 7,4) e in minor quantità ioni sodio e cloruro. Il mantenimento di un pH neutro è essenziale per i processi di demineralizzazione e remineralizzazione dello smalto, i quali, se alterati, possono causare carie radicolari, cervicali ed erosione delle strutture amelocementizie (8, 10).
Le ghiandole salivari sono in grado di produrre fino al 0,6 l/giorno di saliva, di cui il 90% è prodotto dalle ghiandole salivari maggiori, e la sottomandibolare da sola ne produce il 60%. Il normale flusso salivare non stimolato in condizioni “basali” è compreso in un range che va da 0,3 a 0,5 ml/minuto e indica la quantità di saliva presente nel cavo orale in condizioni di riposo, mentre il flusso salivare stimolato è compreso in un range tra 1-2 ml/minuto e può arrivare fino a 7 ml/minuto.
Si è in presenza di iposcialia quando i valori per il flusso non stimolato sono inferiori a 0,1 ml/min, mentre per il flusso stimolato i valori sono inferiori a 0,5-0,7 ml/minuto (7).

Segni e sintomi della xerostomia
I pazienti che lamentano la “bocca secca” riferiscono spesso di avere anche le vie aeree superiori poco idratate (tratto nasale), la gola secca, arrossata e dolente, la pelle del viso asciutta, labbra screpolate, una sensazione pungente di bruciore nella bocca oppure sapore cattivo o alitosi. A volte riportano problemi con la deglutizione o la masticazione di cibi particolarmente asciutti e friabili (riso bollito, cracker, biscotti). Altre problematiche che possono insorgere sono la disgeusia (alterazione del gusto), la glossodinia (dolore alla lingua), oppure difficoltà a portare protesi rimovibili parziali o complete, l’insorgenza di infezioni opportunistiche quali la candidosi, o carie radicolari e circonferenziali, tumefazione delle ghiandole salivari, oppure sialoadeniti causate da infezioni batteriche o virali (5, 9).
La sensazione non diminuisce durante le ore notturne, poiché i pazienti sentono il bisogno di bere più volte per alleviare la sensazione di secchezza che arriva a svegliarli (molti pazienti riferiscono di dormire con una bottiglietta d’acqua sul comodino). Tale disagio si inasprisce soprattutto se sono associati problemi di transito aereo dalle vie nasali che provoca respirazione orale. Infine, l’assunzione di determinati cibi, acidi o piccanti, esacerba la sensazione di bruciore.

All’esame obiettivo locale le mucose possono apparire eritematose, la lingua (Fig. 1, 2) è generalmente arrossata, fissurata con un aspetto “ad acciottolato” e le mucose orali sono ricoperte con una secrezione densa, addensata di saliva “vischiosa” o schiumosa.
Possono essere presenti ulcere orali, in particolar modo se il paziente è portatore di protesi, poiché mancano l’effetto ritentivo svolto dalla saliva e la lubrificazione delle mucose, e una secchezza generalizzata di altre strutture quali le labbra (con possibile sviluppo di cheilite angolare), la pelle del viso e gli occhi (xeroftalmia, cioè secchezza oculare) (5, 9).

La gestione del paziente con xerostomia

L’igienista dentale deve conoscere le cause della xerostomia ed essere in grado di riconoscerne la sintomatologia attraverso un attento colloquio con il paziente finalizzato a raccogliere anche l’anamnesi medica e farmacologica. Ciò è importante perché, qualora sospettasse la presenza di patologie come l’iposcialia, il paziente va inviato a uno specialista di patologia e medicina orale per indagini più approfondite e l’eventuale diagnosi.

Protocollo per la xerostomia
Le sedute di igiene professionale dovrebbero essere eseguite ogni 4-6 mesi in base alla severità della sintomatologia del paziente.
Durante la seduta sarebbe anche opportuno offrire al paziente dettagliate istruzioni per l’igiene orale domiciliare, consigliando l’impiego di spazzolini con setole o testine medio-morbide, l’uso di scovolini o filo interdentale per la detersione degli spazi interprossimali, dentifrici fluorurati non abrasivi e non aggressivi per le mucose orali.
Infine, per quanto riguarda i consigli domiciliari per questi pazienti, bisogna segnalare di evitare il più possibile l’assuzione di:

• cibi salati, acidi o piccanti,
• bevande zuccherate, sport ed energy drink, alcolici.

Per contro, è bene prediligere l’acqua e limitare tè e caffè. Anche il fumo, che dovrebbe comunque essere sempre sconsigliato, contribuisce alla sintomatologia. Oltre a ciò, per alleviare la sensazione di secchezza è possibile consigliare l’uso di prodotti lubrificanti o stimolanti salivari; sul mercato sono presenti anche caramelle dure senza zuccheri fermentabili e chewing-gum senza zucchero che possono essere consigliati ai pazienti per stimolare il flusso salivare residuo senza aumentare il rischio di carie.

Ausili per alleviare i sintomi della secchezza orale
Attualmente in commercio sono disponibili diversi lubrificanti orali per alleviare la secchezza orale. Tra questi prodotti esistono anche stimolanti salivari (i cosiddetti sialogoghi), chewing-gum, compresse, gel, spray, dentifrici e collutori classificati come prodotti da banco (quindi non richiedono prescrizione medica). È utile conoscere questi prodotti per poter consigliare al meglio i pazienti sul loro corretto utilizzo. I costituenti sono principalmente sali minerali (fluoruri, ioni calcio e ioni fosfato), betaina, glicoli, carbossimetilcellulosa o idrossietilcellulosa, oli vegetali di oliva o di girasole, taurina, acido ialuronico e xylitolo (11).
Possono inoltre contenere propanediolo e polivinilpirrolidone (PVP), che costituiscono un biofilm acquoso ritentivo sulle mucose aiutando a lubrificare e proteggere le superfici del cavo orale. La betaina ha anch’essa proprietà idratanti e facilita la deglutizione del bolo alimentare, inoltre le sue proprietà lenitive proteggono le mucose orali da possibili irritazioni. La taurina ha proprietà antiossidanti e un effetto calmante e lenitivo, riducendo il dolore e l’infiammazione ed entrando nei meccanismi dei processi di riparazione cellulare. Infine l’acido ialuronico aumenta la viscosità, ha azione lubrificante, offrendo così una protezione meccanica, e migliora i processi guarigione delle mucose. Molti lubrificanti orali contengono inoltre enzimi salivari di derivazione naturale quali il lisozima, la lattoferrina e le lattoperossidasi.
Alcuni prodotti del commercio contengono colostro, presentando quindi tracce di lattosio. In tali casi sarebbe opportuno verificare preventivamente se il paziente non soffre di particolari intolleranze.

Conclusioni

È in continua crescita il numero di pazienti che lamentano la cosiddetta “bocca secca”, soprattutto nelle età più avanzate, verosimilmente in seguito all’assunzione di farmaci per il controllo di numerose patologie comuni, molti dei quali risultano xerogenici. Pur non essendo classificata come una patologia, questa condizione può risultare molto fastidiosa per il paziente e determinare ripercussioni sulla qualità di vita. È quindi importante che l’igienista dentale sia in grado di riconoscere la sintomatologia e le possibili cause della xerostomia attraverso un’accurata anamnesi medica e farmacologica. Se, invece, dovesse intercettare e sospettare un caso di iposcialia, è opportuno inviare il paziente per indagini più approfondite a un esperto di patologia e medicina orale, che si occuperà di diagnosticare accuratamente la presenza e le cause dell’iposcialia con esami specifici e test locali e generali.