L’alleanza terapeutica come elemento chiave per una terapia di successo: caso di Parodontite Stadio III Grado C generalizzata

INTRODUZIONE

La parodontite è la sesta malattia cronica non trasmissibile più diffusa al mondo e la causa principale di perdita dei denti (1). Mostra una prevalenza di oltre il 40% e un picco di incidenza intorno ai 38 anni (Fig. 1) (2). 

L’obiettivo terapeutico nel paziente con malattia parodontale è arrestare la progressione della malattia e ridurre il rischio di perdita dentale: questo può essere ottenuto solo grazie alla cooperazione clinico-paziente (3). Nello specifico il paziente deve ottenere un adeguato controllo del fattore eziologico e dell’infiammazione superficiale e profonda raggiungendo Full Mouth Plaque Score (F.M.P.S.) <20% e Full Mouth Bleeding Score (F.M.B.S.) <20%, mentre il clinico ha il compito di controllare l’infezione sottogengivale eliminando i siti con PPD >4mm (4,5). Al raggiungimento degli obiettivi terapeutici il paziente dovrà aderire regolarmente alla terapia di mantenimento e l’igienista dentale avrà il compito di motivarlo e supportarlo costantemente durante questo percorso (6).

MATERIALI E METODI

La paziente, avvocato di 37 anni, si è presentata alla nostra attenzione riferendo sanguinamento gengivale durante lo spazzolamento. 

L’anamnesi medica è risultata negativa e la paziente ha riportato di non essere fumatrice, di non avere familiarità per la malattia parodontale e di avere un elevato grado di stress. La frequenza dei richiami di igiene orale professionale era per lei occasionale e l’ultima seduta risaliva a 6 anni prima: utilizzava uno spazzolino elettrico sonico 2 volte al giorno e non utilizzava regolarmente presidi per l’igiene orale interprossimale. Il suo atteggiamento si è dimostrato positivo e determinato a risolvere la situazione, nonostante non avesse il sospetto di essere affetta da malattia parodontale. Individuata la presenza di malattia parodontale si è effettuata la compilazione della cartella parodontale (Fig. 3A-3B) e dello status radiografico (Fig. 2) Erano presenti 32 elementi dentari, di cui 14 con PPD ≥5mm.

La paziente presentava uno scarso controllo del fattore eziologico con un F.M.P.S. del 59% e un sanguinamento diffuso con un F.M.B.S. del 44%. Era presente perdita di attacco nei settori posteriori con conseguente mobilità degli elementi e coinvolgimento delle forcazioni di I e II grado. Tutti gli indici parodontali sono riportati nella Tabella 1 (Tab. 1). È stata quindi diagnosticata una parodontite di Stadio 3 Grado C generalizzata (7).

Nello Step 1 della terapia sono state fornite istruzioni ad un’adeguata igiene orale domiciliare. Utilizzando un rivelatore di placca bitonale e una tecnica tell-show-do è stata istruita all’ utilizzo di uno spazzolino elettrico sonico e di scovolini interdentali di adeguato diametro. Davanti ad uno specchio le è stato mostrato come utilizzare gli strumenti e le è stato chiesto di riprodurre le manovre di igiene in modo corretto. Sono state quindi eseguite una PMPR (Professional Mechanical Plaque Removal) ed una detartrasi sopragengivale per permettere alla paziente di cominciare fin da subito con le manovre di igiene orale domiciliare.  È stato effettuato un controllo placca a distanza di 2 settimane: sono stati registrati l’indice di sanguinamento superficiale (5%) e l’indice di placca (21%) e, dal momento che aveva raggiunto un buon controllo del fattore eziologico, si è passati alla seconda fase della terapia. Si è effettuata quindi una Full Mouth Ultrasonic Debridement organizzata in due sedute di 2 ore nell’arco di 24 ore (8). In ogni seduta è stata trattata un’arcata dentale: sono state utilizzate polveri a bassa abrasività (eritritolo) nell’area sopragengivale per la rimozione del biofilm, e strumenti ultrasonici PS per rimuovere i depositi di tartaro presenti nell’area sottogengivale. La compliance della paziente è stata monitorata con dei controlli placca a distanza di 4 e 8 settimane: non era presente sanguinamento superficiale e l’indice di placca era rispettivamente di 24% e 22%. Riscontrato uno scarso controllo placca sul versante linguale, la paziente è stata istruita all’utilizzo di uno spazzolino monociuffo per accedere a questa zona e ottenere un F.M.P.S. <20%. Durante i controlli veniva utilizzato il rivelatore di placca, venivano registrati indice di placca e di sanguinamento superficiale e riviste le manovre di igiene domiciliare. Ciò ha dato spazio al dialogo, la paziente si è sentita partecipe alla terapia e sono state individuate insieme delle strategie di miglioramento. Avere un indice numerico di placca diventava inoltre una sorta di sfida per la paziente per impegnarsi a casa e migliorare in vista degli appuntamenti successivi. Dopo ogni controllo veniva eseguito un deplaquing con polvere di eritritolo per rimuovere il biofilm residuo.

RISULTATI

È stata effettuata una rivalutazione con compilazione della cartella parodontale a distanza di 12 settimane (Fig. 4A e 4B).

Si è ottenuta la chiusura del 98% delle tasche parodontali presenti in prima visita, sono stati mantenuti tutti gli elementi dentari ed è stata arrestata la progressione della malattia. È stato ottenuto un buon controllo del fattore eziologico con un F.M.P.S. del 19% ed è stata risolta l’infiammazione gengivale con un F.M.B.S. dell’ 1%. C’è stato un miglioramento nel grado di coinvolgimento delle forcazioni e una riduzione della mobilità degli elementi in entrambe le arcate. (Tab. 1)

Era presente un’ unico elemento con PPD ≥5mm (9). L’elemento 37 presentava infatti una tasca residua di 5 mm con BoP+, dove era presente una forcazione vestibolare di II grado sottotipo B. Lo Step 3 della terapia ha quindi previsto l’esecuzione di una chirurgia parodontale di tipo rigenerativo utilizzando una combinazione di gel di amelogenine (Emdogain – Straumann, Basilea, Svizzera) e osso bovino deproteinizzato arricchito con 10% di collagene (DBBM – C) (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, LU, Switzerland) (Fig. 5). A 6 mesi dalla chirurgia si è ottenuta la chiusura della tasca e una riduzione della compromissione forcale ad una forcazione di I grado sottotipo A.

Si è proseguito quindi con lo Step 4 della terapia: sulla base della valutazione individuale del rischio parodontale (10) si è programmata una terapia di supporto effettuando dei richiami trimestrali e una rivalutazione annuale. A distanza di 2 anni si riconferma la stabilità parodontale (Fig. 7A-7B): la paziente non ha perso elementi dentali, mantiene un alto controllo del fattore eziologico, dell’infiammazione superficiale e profonda ed aderisce alla terapia di supporto con costanza. (Fig. 6) (Tab. 1) Dall’ analisi del profilo di rischio parodontale è emersa la persistenza di un rischio medio-alto di progressione della malattia (Fig. 8) e si sono mantenuti dunque appuntamenti di controllo placca trimestrali. Viene eseguita annualmente una rivalutazione parodontale con costante monitoraggio del suo rischio individuale. 

CONCLUSIONI

La compliance del paziente con malattia parodontale ha un ruolo fondamentale per l’esito dell’ intervento terapeutico. La letteratura scientifica mostra infatti come la terapia parodontale non chirurgica in assenza di un buon controllo placca, un intervento di istruzione e motivazione e il supporto costante al paziente non porti ad un controllo adeguato dell’infezione e alla stabilità dei siti trattati nel lungo termine. Effettuare un controllo placca prima della terapia non chirurgica ha evidenziato come gli elementi chiave per il successo fossero la costanza e l’impegno nell’igiene orale domiciliare della paziente. Registrare l’indice di placca e sanguinamento durante i controlli ha permesso di creare un dialogo, renderla partecipe alla terapia e l’ha resa consapevole della possibilità di arrestare la progressione della malattia grazie ad una cooperazione clinico-paziente.  L’alleanza terapeutica è quindi la chiave per il successo della terapia parodontale: la comunicazione efficace e il supporto costante dell’igienista dentale al paziente sono e devono essere parte della terapia che, senza di esse, non può avere successo nel breve e nel lungo termine.