Relazione tra salute orale e aprassia costruttiva in pazienti anziani ospedalizzati: studio osservazionale

Introduzione

L’invecchiamento demografico, processo in cui aumenta la proporzione di anziani sul totale della popolazione, è un fenomeno diffuso su larga scala a livello globale (1). Con il termine anziano si fa riferimento a quei soggetti che hanno un’età uguale o superiore ai 65 anni, comunemente definita come terza età (2). Un invecchiamento fisiologico, che prevede il mantenimento di una soddisfacente qualità di vita, però, non riguarda tutti gli anziani. A tal proposito è stata introdotta la dicitura di anziani fragili, che la Società Italiana di Gerontologia e Geriatria definisce come “quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico”(3).Alla luce di questa definizione è evidente come la qualità della vita di una persona dipenda dal suo stato di salute e per invecchiare mantenendosi in buone condizioni è necessaria anche la salute del cavo orale.
In odontoiatria negli ultimi decenni si è manifestato un crescente interesse per lo studio delle patologie orali negli anziani e per la loro prevenzione e cura (4). Con l’avanzare dell’età infatti possono insorgere diversi problemi a carico del cavo orale: aumento della prevalenza di carie (più del 50% dei soggetti adulti e anziani ha denti cariati o otturati), parodontite (varia dal 5 al 70%) (4), perdita di elementi dentari (più del 30% dei soggetti tra i 65 e i 74 anni è totalmente edentulo) (5), xerostomia (in circa il 30% degli anziani) (6) e carcinoma orale (1-10 casi ogni 100.000 persone) (7). La prevalenza di tali patologie in questa fascia d’età è dovuta a diversi fattori tra cui la scarsa igiene orale, stili di vita non sani, l’istituzionalizzazione e lo stato socioeconomico (4, 5).
L’invecchiamento comporta in molti casi un progressivo peggioramento delle capacità mentali e fisiche, influendo negativamente sullo stato di salute generale e orale.
Una condizione patologica che può peggiorare la manualità è l’aprassia, definita come incapacità di eseguire gesti e utilizzare strumenti, senza che vi siano alterazioni muscolari, dell’intelletto, della sfera sensoriale e della coordinazione, in quanto è causata da danni recati a specifiche aree del cervello (8). La comparsa dell’aprassia influenza in primis i movimenti elementari: i soggetti colpiti incontrano difficoltà nello svolgimento di attività semplici, come usare il cucchiaio per mangiare o lo spazzolino per lavarsi i denti. Tra i diversi tipi di aprassia c’è l’aprassia costruttiva, a causa della quale si è incapaci di riprodurre esattamente disegni bidimensionali o costruzioni tridimensionali. Il progressivo deterioramento cognitivo e la scarsa manualità riducono l’abilità nell’eseguire attività quotidiane e di conseguenza limitano l’indipendenza delle persone interessate da queste condizioni (9).
Gli studi presenti in letteratura da tempo ricercano quali siano le cause del peggioramento della salute del cavo orale degli anziani, ma è carente per quanto riguarda l’analisi dell’influenza della manualità sulla salute orale (9). Di recente sono stati pubblicati degli articoli in merito, i quali hanno confrontato lo stato di salute orale in gruppi di soggetti sani e di soggetti con scarsa manualità. Da questi studi risulta che gli anziani con scarsa manualità presentano più placca dentaria e uno stato parodontale peggiore rispetto agli anziani con maggiore manualità (9, 10). Wu et al. hanno inoltre evidenziato che la scarsa manualità influenza negativamente anche lo stato nutrizionale degli anziani (11).
Per questi motivi il presente studio ha lo scopo di analizzare la differenza in termini di salute orale e stato nutrizionale di pazienti anziani ospedalizzati affetti o meno da aprassia costruttiva, verificando se la limitata capacità manuale possa inficiare o meno la corretta esecuzione dell’igiene orale e/o limitare l’alimentazione.

Materiali e metodi

Il disegno dello studio è stato di tipo osservazionale.
Sono stati selezionati 176 soggetti visitati consecutivamente (118 femmine e 58 maschi) con età media di 84,3 anni (DS ± 6,8; range min 65 anni e max 100 anni) ricoverati presso il reparto di Geriatria AOU Ospedali Riuniti di Trieste. Dal campione iniziale sono stati esclusi 7 pazienti, dei quali non era disponibile il valore di aprassia. Sono stati creati due gruppi: G0 pazienti con diagnosi di aprassia (n=91); G1 pazienti sani (n=78).
La diagnosi di aprassia costruttiva è stata ottenuta attraverso il Mini Mental State Examination (MMSE), un test utilizzato per lo screening generale delle funzioni cognitive (12). È costituito da trenta domande che fanno riferimento a sette aree cognitive differenti e l’ultimo item serve a valutare se è presente o meno aprassia costruttiva. Al paziente viene richiesto di copiare un disegno composto da due pentagoni che si intersecano in due lati consecutivi formando un quadrilatero. Se il soggetto riesce a copiare correttamente il disegno viene assegnato un punteggio di 1, in caso contrario si assegna punteggio 0 (soggetto aprassico).
Inoltre è stato valutato lo stato nutrizionale dei soggetti anziani mediante il Mini Nutritional Assessment (MNA), in base al quale è stato possibile classificare il campione secondo le tre fasce di questo indice: un punteggio finale di 24-30 rappresenta uno stato nutrizionale normale; il punteggio 17-23,5 rappresenta rischio nutrizionale; il punteggio 0-16,5 cattivo stato nutrizionale (13).
Sono stati esclusi i pazienti che non erano in grado di parlare e quelli in ventilazione meccanica.

Variabili cliniche rilevate
Dopo la raccolta dei dati anagrafici è stato eseguito l’esame obiettivo del cavo orale in cui sono state registrate le seguenti variabili.

• DMFT (Decayed Missing Filled Teeth): l’indice DMFT valuta la cariorecettività determinando il numero totale di denti permanenti che hanno avuto o presentano lesioni cariose. Il DMFT è la somma dei denti presenti (T=Teeth), cariati (D=Decayed), mancanti per problemi di carie (M=Missing) e otturati (F=Filled). Il valore massimo di DMFT è 28.
• IP (Indice di Placca): per la valutazione di eventuale presenza o assenza di placca sono state analizzate 4 superfici per dente (distale, vestibolare, mesiale e linguale/palatale) mediante l’utilizzo della sonda parodontale PCP12 Hu-Friedy® (Chicago, U.S.A.). La presenza di placca è stata stimata in percentuale e sono stati così codificati: codice 0 (0-25%), codice 1 (25-75%), codice 2 (>75%).
• PSR (Periodontal Screening and Recording): lo stato di salute parodontale è stato rilevato tramite l’esecuzione del PSR (Periodontal Screening and Recording). L’esame viene effettuato a sestanti e a ognuno viene assegnato un codice da 0 a 4. Il codice 0 indica salute gengivale, il codice 1 la presenza di gengivite, il codice 2 la presenza di fattori ritentivi per la placca batterica, i codici 3 e 4 rispettivamente la presenza di tasche poco profonde (3,5-5,5 mm) e profonde (6 mm o più). In base al risultato del PSR, a ciascun paziente è stato assegnato codice 0 (edentulo), codice 1 (salute gengivale – PSR = 0), codice 2 (gengivite – PSR = 1 e 2), codice 3 (parodontite cronica lieve – un sestante con PSR 3 e/o 4), codice 4 (parodontite cronica grave localizzata – almeno 2 sestanti con PSR 3 e/o 4), codice 5 (parodontite cronica grave generalizzata – più di 3 sestanti con PSR 3 e/o 4).
• Protesi: è stata eseguita la valutazione del tipo di riabilitazione protesica, distinta tra arcata superiore e arcata inferiore. Sono stati assegnati codice 0 (pazienti senza protesi), codice 1 (protesi fissa), codice 2 (protesi parziale rimovibile), codice 3 (protesi totale) e codice 4 (pazienti con edentulie ma privi di protesi).

Successivamente è stato raccolto un questionario con 10 domande inerenti la salute orale e le abitudini di igiene orale e a ogni risposta è stato assegnato un codice (Fig. 1).

QUESTIONARIO
Quando ha eseguito l’ultima visita odontoiatrica?	0 = eseguita entro 6 mesi
	1 = eseguita entro 1 anno
	2 = più di un anno dall’ultima visita
Quali ausili di igiene orale domiciliare utilizza?	0 = spazzolino + dentifricio + filo/ scovolini/collutorio
	1 = spazzolino per protesi + dentifricio + compresse
	2 = spazzolino + dentifricio
	3 = niente
Quante volte si lava i denti quotidianamente?	0 = 3 volte/dopo i pasti
	1 = 2 volte
	2 = 1 volta
	3 = mai
Quale tecnica di spazzolamento utilizza?	0 = a rullo/specifica
	1 = non specifica
Esegue la pulizia della lingua?	0 = sì
	1 = no
Durante lo spazzolamento le gengive sanguinano?	0 = no
	1 = paziente edentulo
	2 = sì
Chi provvede a eseguire l’igiene orale in ospedale?	0 = personalmente
	1 = caregiver
	2 = nessuno
Rimuove le protesi durante la notte?	0 = assenza di protesi
	1 = sempre
	2 = qualche volta
	3 = mai
Ha problemi di masticazione?	0 = sì
	1 = no
Ha problemi di deglutizione?	0 = sì
	1 = no

fig. 1 Questionario contenente le 10 domande inerenti la salute orale e le abitudini di igiene orale.
Tutte le variabili prese in considerazione sono state analizzate statisticamente con il software SPSS 18.0 per Mac OSX 10.5. Le analisi descrittive hanno previsto l’utilizzo della media e della deviazione standard. È stato usato il test parametrico t test. Inoltre, è stata utilizzata la correlazione di Pearson per valutare possibili gradi di relazione tra le variabili. Il p value è stato fissato a 0,05.

Risultati

Non sono emerse differenze statisticamente significative per il DMFT tra i due gruppi. Sono emerse differenze statisticamente significative per l’indice DMFT solo nei pazienti di età superiore ai 75 anni, i quali hanno meno elementi dentari presenti in arcata (denti mancanti G0 = 21,07±8,8, G1 = 17,70±9,2) (p<0,05). Non sono emerse differenze statisticamente significative per IP, salute parodontale, tipo di riabilitazione protesica mascellare e mandibolare (Tab. 1).

	G0	G1	Diff.*
Dmft >65 Anni
Denti Totali	13,43±7,5	6,75±8,5	NS
Denti Cariati	0,14±0,3	0,13±0,3	NS
Denti Mancanti	14,57±7,5	21,25±8,5	NS
Denti Otturati	1,57±2,14	0,5±1,4	NS
Dmft >75 Anni
Denti Totali	6,44±8,3	9,9±9,02	0.014
Denti Cariati	0,11±0,5	0,09±0,4	NS
Denti Mancanti	21,07±8,8	17,70±9,2	0.022
Denti Otturati	0,69±2,04	1,57±3,2	0.043
Ip
Edentulo	46% (N=41)	36% (N=28)	NS
0-25%	11% (N=10)	14% (N=11)	NS
25-75%	21% (N=19)	21% (N=16)	NS
>75%	22% (N=20)	29% (N=23)	NS
Psr
Edentulo	47% (N=43)	33% (N=26)	NS
Sano	1% (N=1)	1% (N=1)	NS
Gengivite	7% (N=6)	10% (N=8)	NS
Parodontite Cronica Lieve	14% (N=13)	25% (N=19)	NS
Parodontite Cronica Grave Localizzata	13% (N=12)	13% (N=10)	NS
Parodontite Cronica Grave Generalizzata	18% (N=16)	18% (N=14)	NS
Protesi Arcata Sup
Sano	13% (N=12)	15% (N=12)	NS
Protesi Fissa	19% (N=17)	24% (N=19)	NS
Protesi Parziale Rimovibile	9% (N=8)	12% (N=9)	NS
Protesi Totale	50% (N=46)	40% (N=31)	NS
No Protesi	9% (N=8)	9% (N=7)	NS
Protesi Arcata Inf
Sano	20% (N=18)	27% (N=21)	NS
Protesi Fissa	20% (N=18)	20% (N=16)	NS
Protesi Parziale Rimovibile	7% (N=7)	13% (N=10)	NS
Protesi Totale	43% (N=39)	31% (N=24)	NS
No Protesi	10% (N=9)	9% (N=7)	NS
Diff.* Differenza statisticamente significativa tra i gruppi (t test) NS: differenza non statisticamente significativa (p>0,05)

tab. 1 I risultati relativi agli indici DMFT, IP, PSR e alla valutazione protesica.
Per quanto riguarda le domande del questionario, non sono emerse differenze significative relativamente a quando è stata eseguita l’ultima visita odontoiatrica, ma risulta che i pazienti affetti da aprassia si recano meno di frequente dall’odontoiatra (il 78% del G0 ha dichiarato di aver effettuato l’ultima visita odontoiatrica oltre un anno prima, rispetto al 64% di G1).
Il 94% dei soggetti affetti da aprassia non esegue una specifica tecnica di spazzolamento manuale, rispetto all’85% dei soggetti sani e tra i due gruppi sussistono differenze statisticamente significative (p<0,05). Non sono risultate, invece, differenze significative per la tipologia di ausili per l’igiene orale, per la frequenza con cui vengono eseguite le manovre di igiene orale giornaliere e per la detersione della lingua. Non ci sono inoltre differenze significative per la presenza di sanguinamento spontaneo durante l’igiene orale, per chi esegue l’igiene orale durante il ricovero ospedaliero, per l’abitudine a rimuovere le protesi di notte e per la presenza di problemi di masticazione (Tab. 2).

	G0	G1	Diff.*
Ultima Visita Odontoiatrica
Entro I 6 Mesi	13% (N=12)	27% (N=22)	NS
Entro 1 Anno	9% (N=9)	9% (N=9)	NS
Piu’ Di 1 Anno Fa	78% (N=69)	64% (N=50)	NS
Ausili Di Iod
Spazzolino + Dentifricio + Filo + Collutorio	9% (N=8)	21% (N=16)	NS
Spazzolino Protesi + Dentifricio + Compresse	17% (N=15)	19% (N=15)	NS
Spazzolino + Dentifricio	66% (N=60)	56% (N=44)	NS
Niente	8% (N=7)	4% (N=3)	NS
Frequenza Di Iod
3 Volte	24% (N=22)	13% (N=10)	NS
2 Volte	46% (N=41)	64% (N=50)	NS
1 Volta	24% (N=22)	22% (N=17)	NS
Mai	6% (N=5)	1% (N=1)	NS
Tecnica Di Spazzolamento
Rullo/Specifica	6% (N=5)	15% (N=12)	0.035
Non Specifica	94% (N=85)	85% (N=66)	0.035
Pulizia Della Lingua
Si	25% (N=22)	19% (N=15)	NS
No	75% (N=67)	81% (N=63)	NS
Sanguinamento Durante Iod
No	40% (N=36)	49% (N=38)	NS
Edentulo	50% (N=45)	35% (N=27)	NS
Si	10% (N=9)	16% (N=13)	NS
Chi Esegue Igiene In Ospedale
Io	65% (N=58)	69% (N=54)	NS
Personale/Familiari	11% (N=10)	9% (N=7)	NS
Nessuno	24% (N=22)	22% (N=17)	NS
Rimozione Protesi Di Notte
Sano	31% (N=28)	38% (N=30)	NS
Sempre	37% (N=33)	26% (N=20)	NS
Qualche Volta	15% (N=14)	19% (N=15)	NS
Mai	17% (N=15)	17% (N=13)	NS
Problemi Di Masticazione
No	68% (N=61)	76% (N=59)	NS
Si	32% (N=29)	24% (N=19)	NS
Problemi Di Deglutizione
No	77% (N=69)	90% (N=70)	0.025
Si	23% (N=21)	10% (N=8)	0.025

tab. 2 I risultati relativi al questionario sulla salute orale e le abitudini di igiene orale.
Sono emerse differenze statisticamente significative per la decima domanda, in cui veniva chiesto se ci fossero problemi di deglutizione. Il 23% di G0 infatti dichiara di avere difficoltà a deglutire rispetto al 10% dei soggetti del G1 (Tab. 2). Questo dato si collega ai risultati ottenuti per l’indice MNA, in quanto il 15% dei soggetti del G0 ha valori di MNA compresi tra 0 e 16,5 (valore che corrisponde a uno stato di malnutrizione), rispetto all’8% di G1 (Tab. 3).

	G0	G1	Diff.*
MNA 0-16,5	15% (n=13)	8% (n=6)	0,047
MNA 17-23,5	41% (n=36)	35% (n=27)	0,047
MNA 24-30	44% (n=39)	57% (n=44)	0,047

tab. 3 I risultati relativi all’indice MNA.

Discussione

Dai dati ottenuti è possibile dedurre che dal momento della diagnosi di aprassia alla perdita degli elementi dentari intercorra molto tempo. Infatti nei soggetti anziani con età tra i 65 e i 75 anni non sono presenti differenze di DMFT e solo dopo i 75 anni si rileva una riduzione significativa dei denti presenti in arcata.
I soggetti affetti da aprassia inoltre risultano essere meno autonomi e di conseguenza si rivolgono meno frequentemente all’odontoiatra, pur essendo più vulnerabili e bisognosi di supporto.
Per quanto riguarda l’igiene orale, i soggetti dei due gruppi hanno abitudini simili: esiste una scarsa cultura sulle manovre di igiene orale e questo dato mette in primo piano la necessità della figura dell’igienista dentale sia in ambito privato che pubblico. Tuttavia, i pochi soggetti affetti da aprassia che conoscono le corrette tecniche di igiene orale non riescono a eseguirle, favorendo il peggioramento dell’indice di placca. Inoltre tutti gli anziani di questo campione non sanno che la lingua va detersa e che le protesi rimovibili andrebbero tolte nel corso della notte, dati che dimostrano che i soggetti anziani sono poco informati in merito all’igiene orale e poco consci dell’importanza che essa riveste anche a livello sistemico.
Un altro dato importante emerso è come lo stato nutrizionale dei soggetti affetti da aprassia sia significativamente peggiore rispetto ai soggetti sani: ciò è dovuto alla perdita della capacità di nutrirsi autonomamente e anche da maggiori problemi nella deglutizione.

Conclusioni

I soggetti anziani ospedalizzati presentano uno stato del cavo orale non ottimale sia a causa delle scarse conoscenze in merito all’igiene orale, sia a causa di una carente cura dell’igiene orale anche da parte dei loro caregiver.
La diagnosi precoce di aprassia potrebbe essere uno strumento utile per poter attivare l’assistenza nei confronti dell’anziano nell’igiene quotidiana da parte sia di familiari che del personale ausiliario in supporto alla cura della persona. L’igienista dentale dovrebbe svolgere un ruolo importante nell’informare le persone che si occupano dell’igiene orale del soggetto anziano, magari aiutando quest’ultimo con programmi periodici di terapia causale.
Inoltre, l’aprassia nel tempo potrebbe avere effetti negativi anche sullo stato nutrizionale, perché chi ne è affetto non è autonomo nella preparazione di pasti nutrienti e nell’alimentazione: risulta dunque fondamentale come il personale di supporto debba essere presente anche nella nutrizione dell’anziano, sia per la preparazione dei pasti che nel supporto all’alimentazione.

Ringraziamenti

Si ringrazia l’igienista dentale Erica Mazzarotto per aver partecipato alla raccolta e l’elaborazione dei dati di questo progetto.
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse economico e che lo studio non è stato sostenuto da fonti di finanziamento.