Il disturbo autistico fu descritto per la prima volta nel 1943 dallo psicologo infantile americano Leo Kanner, e per questo viene indicato anche come autismo infantile precoce, autismo infantile o autismo di Kanner.
La Autism Society of America (ASA) ha definito il disturbo autistico come: “Una complessa disabilità dello sviluppo che appare tipicamente durante i primi 3 anni di vita ed è il risultato di un disturbo neurologico che influisce sul normale funzionamento del cervello, influenzando lo sviluppo nelle aree dell’interazione sociale e delle abilità comunicative” (1).
Attualmente le due principali classificazioni internazionali utilizzate in merito ai criteri diagnostici sull’autismo sono: il DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) e l’ICD – International Classification of Diseases (Classificazione Internazionale dei Disturbi e delle Malattie) dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) (2).
Il disturbo autistico, o autismo (AD) fa parte, insieme alla Sindrome di Asperger, Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia, e Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Non Altrimenti Specificati (DPS-NAS), del gruppo dei “Disturbi dello Spettro Autistico” (DSA).
Questi disturbi rispetto al passato sono in netto aumento con una grande probabilità che i medici debbano affrontare nella loro pratica clinica la cura di questi pazienti (3). Infatti, alcuni studi affermano che il tasso di prevalenza dell’autismo e dei disturbi dello spettro autistico è aumentato in tutto il mondo negli ultimi dieci anni (4), senza una discriminazione tra gli individui in base alla nazionalità, all’etnia o allo status sociale (5).
Secondo i dati dell’Osservatorio Nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico, in Italia 1 bambino su 77 presenta un disturbo dello spettro autistico con una prevalenza maggiore nei maschi, colpiti 4,4 volte in più rispetto alle femmine.
Sebbene l’eziologia di questo disturbo sia sconosciuta, sono stati ipotizzati alcuni meccanismi che ne portano l’insorgenza; alcuni studi hanno dimostrato che è altamente ereditabile, infatti la frequenza dell’autismo è più alta nei parenti di pazienti affetti (2-6%) rispetto alla popolazione generale, in particolare in fratelli di soggetti affetti è almeno 50 volte superiore (6). Altre possibili cause potrebbero essere:
- disturbi metabolici;
- fattori prenatali, perinatali e postnatali:
- anomalie nella struttura e nella funzione cerebrale.
Manifestazioni orali
I pazienti affetti da disturbo dello spettro autistico non presentano disturbi orali molto specifici, ma a causa della loro scarsa collaborazione, della loro difficile gestione durante le sedute di igiene orale professionale e della scarsa manualità nelle pratiche di igiene orale domiciliare, le manifestazioni orali che possono più frequentemente presentarsi sono le seguenti.
- Carie.
- Gengiviti: indotte da placca o da farmaci utilizzati in questo disturbo come per esempio antidepressivi, antipsicotici.
- Iperplasia gengivale.
- Eruzione dentale alterata.
- Abitudini orali dannose come bruxismo, spinta della lingua e morsi sulle labbra.
- Malocclusioni.
- Lesioni dentali come le fratture dello smalto (1).
L’odontoiatria speciale è la disciplina che si occupa della prevenzione e della cura delle patologie odontostomatologiche negli individui con esigenze particolari: persone con disabilità intellettiva, o affette da malattie che ne riducono la mobilità, la collaborazione oppure che rendono il trattamento odontoiatrico critico, persone anziane con patologie croniche invalidanti.
Prendere in carico queste persone significa che devono essere curate in maniera paragonabile per efficacia al resto della popolazione, nonostante la loro scarsa collaborazione renda difficile il trattamento (7).
L’approccio verso questi pazienti risulta complesso, la loro attenzione è spesso limitata, quindi è necessario programmare appuntamenti brevi e ben organizzati e il tempo di attesa non deve superare i 10/15 minuti per evitare ulteriore stress nel paziente (1).
Nell’ambiente odontoiatrico ci sono immagini, odori, suoni estranei e luci intense: stimoli che possono aumentare l’ansia e far sentire il bambino a disagio. E per questo è importante creare un ambiente limitato alle sole e fisse figure professionali che dovranno essere sempre le stesse e un ambiente chiuso per diminuire lo stato di ansia e distrazione (8).
Secondo alcuni studi, l’ansia è la principale barriera all’ottenimento di cure odontoiatriche, portando al rifiuto sia dei controlli periodici che delle terapie, peggiorando lo stato del cavo orale e sottoponendo il piccolo paziente a cure più invasive come la sedazione o l’anestesia generale (9).
Tutti questi comportamenti rendono estremamente difficile lo svolgimento dei trattamenti odontoiatrici e le pratiche di igiene orale professionale, per questo talvolta è necessario prendere in considerazione interventi in sedazione o in anestesia generale.
L’esperienza all’ospedale San Raffaele
Il progetto di prevenzione e promozione della salute orale nel paziente con disturbo dello spettro autistico ha avuto inizio nel giugno del 2018 presso il reparto di odontoiatria dell’ospedale San Raffaele in collaborazione con il centro Spazio Aperto Servizi dedicato a questa patologia.
Le visite sono state organizzate presso un riunito dedicato appositamente a questi pazienti, garantendo loro anche la presenza e il coinvolgimento dei propri genitori, fondamentali per creare l’approccio tra operatore e paziente. Durante queste visite, a seconda del grado di collaborazione del bambino, si è provveduto ad attuare un protocollo di prevenzione attraverso il rilevamento degli indici clinici per la carie e la gengivite e la motivazione a un corretto e abitudinario controllo domiciliare della placca con spazzolino, garzina anche da parte dei genitori. In più, in presenza di denti permanenti, a seconda della collaborazione del paziente, sono state effettuate le sigillature.
Le problematiche più importanti riguardano i pazienti affetti da DSA che presentano anche carie dentali oltre a scarsa igiene orale dove non è possibile effettuare alcuna terapia a causa del rifiuto totale. La richiesta continua da parte dei genitori per effettuare loro le cure, laddove ce ne fosse la necessità, ci ha ulteriormente motivato a effettuare, oltre al nostro progetto di prevenzione, anche igiene orale professionale, sigillature e cura di carie con l’odontoiatra e l’anestesista in sedazione cosciente. Questo intervento è stato organizzato presso il reparto di Odontoiatria sotto la direzione del Magnifico Rettore professor Gherlone e dal reparto di Igiene Dentale coordinato dalla dottoressa Elisabetta Polizzi.
Il primo paziente che abbiamo trattato in sedazione cosciente è stato un bambino di 10 anni che presentava una lesione cariosa: i genitori hanno sempre molto sollecitato l’attuazione di una terapia completa onde evitare complicazioni. Il paziente, però, durante le visite si è mostrato sempre particolarmente agitato e distratto, il che ha reso difficile e impossibile le abituali procedure odontoiatriche e di igiene orale professionale. Il bambino presenta carie su un elemento deciduo (7.5), scarsa igiene orale e necessità di sigillature sui sesti permanenti.
Tramite un colloquio con i genitori abbiamo quindi proposto un intervento in sedazione per la cura della carie e per effettuare l’igiene e le sigillature. Successivamente è stata organizzata la visita con l’anestesista per la richiesta di eventuali esami e l’approvazione a effettuare l’intervento in sedazione. I genitori hanno anche richiesto un prelievo di sangue per gli esami clinici di laboratorio mentre il bambino era sedato.
Prima dell’intervento il paziente è stato sottoposto a un tampone antigenico rapido, successivamente è stato accompagnato nella sala operatoria, affidato all’anestesista con la caposala per iniziare la pratica di sedazione e di monitoraggio continuo dei parametri vitali (Fig. 1).
Appena il paziente è stato sedato sono iniziate le terapie da parte di una equipe composta da due odontoiatri, una dottoressa per la conservativa, due igienisti e una infermiera. Si è proceduto prima a effettuare le sigillature (Fig. 2, 3) e l’igiene orale professionale con strumentazione manuale e polishing (Fig. 4).
L’odontoiatra ha provveduto per prima cosa a effettuare delle bite wing, un’anestesia locale plessica in zona vestibolare dell’elemento 75, le cura della cavità e l’otturazione finale.
Il tempo dedicato per la realizzazione di questo intervento è stato di 45 minuti, gli ultimi 10 minuti il paziente è stato risvegliato dall’anestesista e accompagnato, insieme ai genitori, in una stanza appositamente dedicata per il risveglio completo. Dopo due ore il bambino si è alzato e ha camminato da solo riprendendo le sue normali attività.
In serata sono stati contattati i genitori per verificare lo stato di salute del bambino e le notizie sono state ottime: i genitori molto contenti hanno rifererito che il bambino aveva mangiato ed era anche uscito a fare un giro in bicicletta.
Grazie alla collaborazione dell’anestesista e di tutto il team odontoiatrico siamo riusciti a realizzare questa cura nei pazienti non collaboranti, sicuri che possa essere l’inizio di un nuovo progetto importante per la riabilitazione completa del cavo orale in pazienti special needs.
Bibliografia
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- Ballerini L. I criteri diagnostici per l’autismo – 1943-2013: 70 anni di confusione. Contributo al 1° simposio – Prima rappresentazione e psicopatologia. La psicopatologia precoce, 16 novembre 2013. Vivanti, D, L’INPS e la diagnosi di autismo: doverosi approfondimenti, 2014.
- Società Italiana di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. Linee guida per l’autismo. Raccomandazioni tecniche-operative per i servizi di Neuropsichiatria dell’età evolutiva, approvate dal Consiglio Direttivo marzo 2005.
- Tidmarsh L, Volkmar FR. Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry 2003 Sep;48(8):517-25.
- Scattoni ML, Giornata mondiale della Consapevolezza dell’Autismo: in Italia un bimbo ogni 77, ISS; 2019.
- Raimondo E. Odontoiatria speciale per il paziente critico e diversamente abile. Milano: Edi.Ermes; 2013.
- Alicino C, Cossellu C, Riva E. Linee guida all’approccio del paziente disabile. Dental Cadmos 2006; 73-88.
- Elmore JL, Bruhn AM, Bobzien JL. Interventions for the reduction of dental anxiety and corresponding behavioral deficits in children with autism spectrum disorder. J Dent Hyg 2016 Apr;90(2):111-20.
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