L’igienista dentale nel reparto di neuropsichiatria infantile: l’impatto sulla salute orale e le abitudini di igiene orale

Scopo del lavoro: Lo scopo della ricerca è di valutare la relazione tra abitudini di igiene orale domiciliare (IOD) dei genitori e rispettivi figli, la relazione tra salute orale e abitudini di IOD dei pazienti, evidenziare l’utilità dell’intervento dell’igienista dentale nel team multidisciplinare per ottenere maggior benessere nell’utenza.
Materiali e metodi: Sono state raccolte informazioni relative all’IOD di un campione di 17 genitori e 17 figli. La visita ai bambini ha rilevato: indice di placca (PI) tramite rivelatore, stato di salute gengivale (GI) mediante esame obiettivo e pH salivare attraverso strisce reattive. GI e pH sono stati utilizzati per l’inquadramento clinico e per fornire istruzioni di IOD personalizzate. Infine, è stato somministrato un questionario al team (fisioterapisti, educatori, neuropsichiatri) del reparto di neuropsichiatria infantile (NPI) dell’Università dell’Insubria (Varese), per valutare l’utilità dell’intervento dell’igienista dentale.
Risultati: Dal confronto delle abitudini di IOD dei genitori e dei figli si è riscontrata una correlazione diretta (r=0,287). Dal confronto delle abitudini di IOD e PI dei pazienti del reparto di NPI, è emersa una correlazione negativa (r=-0,138). Dalle risposte del team di NPI è risultato utile il lavoro svolto in equipe con l’igienista dentale.

Educare i bambini a una corretta igiene orale non è sempre facile, ma se abituati fin da piccolissimi diventa per loro naturale prendersi cura del proprio cavo orale.

I bambini con disabilità hanno maggiore rischio di sviluppare patologia per livelli di salute orale suscettibili a diversi fattori, anche per la coesistenza di patologie sistemiche e ridotte risposte immunitarie.

La salute orale è un aspetto importante della salute di tutto l’organismo: se trascurata spesso può influenzare negativamente la qualità della vita comprese alcune attività come mangiare e dormire.

Nei pazienti con disabilità cognitive spesso può risultare complesso esprimere il dolore e, quando la comunicazione verbale è quasi assente, il bambino deve farsi capire attraverso tecniche alternative, che necessitano l’interpretazione dell’interlocutore.

Tutte queste problematiche possono essere prevenute attraverso la combinazione di interventi professionali e una regolare igiene orale domiciliare personalizzata in base alle esigenze del piccolo.

Barriere per cui potrebbero non essere rispettate le tempistiche e le modalità di igiene orale domiciliare (IOD) sono: le conoscenze che i genitori hanno riguardo l’IOD, e di conseguenza le loro stesse abitudini, e il livello di collaborazione del bambino.

Pertanto, per i genitori potrebbe essere difficile una corretta gestione dell’IOD (1). La definizione di disabilità racchiude in sé molteplici condizioni che comprendono quelle forme patologiche in grado di interessare lo sviluppo psicointellettivo del soggetto, associate spesso a condizioni fisiche e neurologiche.

In campo odontoiatrico il paziente disabile “è colui che per malattie sistemiche o deficit psicofisici presenti, crei difficoltà operative e necessita pertanto di metodiche di approccio, tempi e modalità di intervento diversi dall’attività routinaria” (2).

Nel DSM-5 il problema mentale è stato rinominato disturbo dello sviluppo intellettivo per riflettere i cambiamenti nella legge federale degli Stati Uniti, che ha sostituito l’espressione ritardo mentale con disabilità intellettiva.

Anche i criteri per identificare il disturbo dello sviluppo intellettivo sono stati modificati e i soggetti vengono classificati tramite la valutazione sia delle abilità cognitive (per esempio problem solving, pianificazione, ragionamento, capacità di giudizio) che del funzionamento adattivo (come il bambino sa adattarsi alle attività che caratterizzano la sua quotidianità, come per esempio lavarsi i denti in autonomia) (3).

È fondamentale creare in questi piccoli pazienti autonomie nelle azioni di vita quotidiana, sulla base delle quali è necessario individuare strategie e facilitazioni da utilizzare interagendo con loro e condividerle con la famiglia.

Il livello di gravità della disabilità intellettiva (lieve, moderato, grave o estremo) è determinato dalla capacità della persona di soddisfare gli standard evolutivi e socioculturali per l’indipendenza e la responsabilità̀ sociale (4).

Le manifestazioni orali del paziente disabile, in modo particolare carie e malattie parodontali, sono spesso aggravate o sono la risultante della condizione di disabilità piuttosto che dei trattamenti farmacologici (5).

Le principali alterazioni che si possono riscontrare nel cavo orale del paziente disabile sono: alterazione dell’eruzione dentale, permuta ritardata, agenesie, anomalie dello smalto, morso aperto, lingua anteriorizzata, assenza del sigillo labiale, bruxismo, alterazione della capacità masticatoria, malocclusione, alterata deglutizione, traumi, automutilazione, manifestazioni orali correlate a farmaci, carie farmaco-indotte, carie rampanti da biberon, gengiviti e malattia parodontale, alitosi, afte, stomatite aftosa ricorrente (6).

Per tali ragioni risulta fondamentale instaurare un approccio precoce con i piccoli pazienti e creare consapevolezza nei genitori; ciò può essere altrettanto funzionale quando questi sono seguiti in strutture specifiche o reparti dedicati, attraverso un intervento multidisciplinare. Vista la specifica competenza della figura dell’igienista dentale e il ruolo di promozione della salute del cavo orale e prevenzione delle patologie, rappresenta il professionista ideale per interfacciarsi con gli altri membri dell’equipe che si prendono cura del paziente disabile. L’igienista dentale ha infatti il compito di motivare e istruire i genitori, i caregiver e gli stessi bambini alla cura e alla prevenzione delle patologie orodentali (7).

Per alcuni professionisti del mondo sanitario potrebbe essere complesso relazionarsi con pazienti disabili, soprattutto in presenza di deficit della sfera cognitiva. Questo potrebbe derivare dalla ridotta esperienza con tale tipologia di pazienti e ciò potrebbe influenzare negativamente il raggiungimento degli obiettivi.

A partire dalla definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (“un completo stato di benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solo in un’assenza di malattia o di infermità”) (8), emerge una visione nuova dell’approccio al paziente, ovvero il modello biopsicosociale, in cui il benessere o malessere dell’individuo risiede non solo nell’organismo biologico, ma anche nella qualità delle sue relazioni con l’ambiente e la capacità di affrontare e risolvere i problemi in maniera soddisfacente e flessibile all’interno del proprio contesto. Il mediatore ottimale per realizzare tale approccio è la comunicazione e la relazione efficace con il paziente che un‘adeguata formazione può facilitare.

Ciò risulta possibile grazie a una corretta analisi delle capacità cognitive, fisiche e sociali del paziente (9, 10). Il presente lavoro ha l’obiettivo di riportare un progetto nato per promuovere il benessere del cavo orale, che va a influenzare la salute di tutto l’organismo, e quindi la qualità di vita, in particolar modo nel paziente diversamente abile.

Materiali e metodi

Di seguito sono riportate le fasi che hanno caratterizzato lo studio.

Fase preliminare

  • Allestimento del servizio di igiene dentale presso il reparto di Neuropsichiatria Infantile (NPI)dell’Università dell’Insubria (Varese). Confronto tra i primari del reparto di odontostomatologia e del reparto di NPI attraverso:

– colloquio per delineare obiettivi comuni;
– studio di fattibilità;
– acquisto\realizzazione dei materiali;
– avvio delle attività.

  • Raccolta del consenso informato dei genitori dei pazienti del reparto di NPI attraverso:

– presentazione del progetto ai genitori;
– firma del consenso informato;
– per ogni soggetto si dedicano 2\3 incontri a seconda delle capacità interattive e la compliance.

  • Attuazione del progetto con i pazienti che hanno aderito all’iniziativa e somministrazione dei questionari volti a conoscere le abitudini di IOD del piccolo paziente e del genitore.

Fase attuativa

Il questionario pone domande relative agli ausili utilizzati dai pazienti per l’IOD, il numero di volte in cui è attuata durante la giornata, le prestazioni di igiene orale professionale ricevute presso studi odontoiatrici, il significato che rappresenta il mantenimento di una buona igiene orale per la salute di tutto l’organismo. Il questionario comprende 8 domande ai genitori e 7 ai bambini, con punteggio massimo raggiungibile di 12 per i genitori (sufficienza al di sopra di 7,2 punti) e 11 per i bambini (sufficienza al di sopra di 6,6 punti). L’attività ha previsto i seguenti passaggi.

  • Accoglienza del paziente presso il reparto di NPI, contesto a lui famigliare.
  • Sessione di ambientamento, tramite attività ludiche volte a entrare in relazione con il piccolo paziente e valutarne il grado di autonomia e collaborazione.
  • Rilevazione degli indici clinici: indice di placca (PI) tramite applicazione di soluzione rivelatrice, pH salivare tramite strisce reattive e stato di salute gengivale tramite l’osservazione dei tessuti orali.
  • Rimozione del rivelatore di placca insieme al bambino, coinvolto in prima persona, tramite l’utilizzo di spazzolino personale (elettrico o manuale), per verificare ulteriormente le autonomie del paziente e il grado di collaborazione, nonché lo sviluppo di abilità personali.
  • Istruzione alle tecniche di igiene orale al bambino e\o al genitore, personalizzate rispetto alle capacità del piccolo.

Per la raccolta degli indici di salute orale si è proceduto con la distribuzione del rivelatore di placca attraverso l’utilizzo di un microbrush, rilevamento effettuato tramite indice di placca (PI secondo Silness e Löe) (11), tale valore è stato utilizzato a fini statistici per la valutazione della relazione tra la presenza di placca e le abitudini di IOD dei pazienti NPI.

I valori relativi all’indice gengivale e al pH sono stati, invece, considerati unicamente a fini clinici di inquadramento dello stato di salute orale e con lo scopo di fornire istruzioni di IOD personalizzate.

Per la rilevazione dell’indice gengivale a seguito dell’esame obiettivo si è registrato il colore del tessuto gengivale in tre sottogruppi: il colore “rosa” è stato correlato all’assenza di infiammazione, il colore “rosa-rosso” è stato correlato alla presenza di infiammazione moderata, il colore “rosso” è stato correlato alla presenza di infiammazione severa.

Infine, per la rilevazione del pH salivare con la striscia reattiva è stato registrato il valore numerico corrispondente alla legenda cromatica annessa. Per poter approcciare al bambino si è utilizzato il metodo che maggiormente facilita l’apprendimento: il gioco.

Si è utilizzato un libro interattivo in feltro (Fig. 1) che presentava all’interno immagini utili a far comprendere il mondo del cavo orale, un modellone di una bocca tridimensionale (Fig. 2) e pasta modellabile con cui sono state create pietanze da servire alla bocca e da cui successivamente il paziente rimuoveva i residui di cibo.

FIG. 1 Libro interattivo, creato dalla dott.ssa Elisa Truppello (Corso di Laurea In Igiene Dentale, Università degli studi dell’Insubria).
FIG. 1 Libro interattivo, creato dalla dott.ssa Elisa Truppello (Corso di Laurea In Igiene Dentale, Università degli studi dell’Insubria).
FIG.2 Modellone tridimensionale della bocca.
FIG.2 Modellone tridimensionale della bocca.

Si è utilizzato come gioco tematico un coccodrillo a cui sono state attaccate delle pietre lucidate (Fig. 3) e successivamente colorate con un rilevatore di placca: il bambino doveva cercare di rimuovere la soluzione rivelatrice con lo spazzolino. Questa tecnica è stata utilizzata per anticipare al bambino ciò che sarebbe stato effettuato nel suo cavo orale e permettergli la comprensione attraverso il gioco simbolico.

FIG. 3 Coccodrillo per applicazione del rilevatore di placca.
FIG. 3 Coccodrillo per applicazione del rilevatore di placca.

Fase conclusiva

La valutazione dell’utilità del lavoro multidisciplinare con l’igienista dentale ha previsto la somministrazione del questionario al personale di NPI (fisioterapisti, educatori, neuropsichiatri) per verificare l’efficacia del lavoro svolto dall’igienista dentale presso il reparto.

Le domande proposte sono state relative alle ipotetiche richieste di informazioni o di aiuto da parte dei genitori sulle problematiche del cavo orale, e il riconoscimento da parte di genitori e professionisti del reparto di NPI dei segni clinici di affezioni orodentali.

Infine si è richiesto un feedback rispetto all’utilità dell’intervento effettuato da parte dell’igienista dentale nel reparto di NPI. È stato richiesto inoltre al personale di evidenziare possibili ulteriori interventi utili da parte della figura dell’igienista presso il loro reparto.

Risultati

Fase attuativa

Hanno acconsentito a partecipare al progetto i genitori di 17 pazienti NPI, i bambini erano di età compresa tra i 2 e i 16 anni, con diversi quadri patologici e gradi di disabilità.

I questionari sono stati valutati in base all’operazionalizzazione dei costrutti comportamentali che hanno tramutato le risposte in punteggi atti a definire i livelli di IOD riferita sia ai genitori che ai relativi figli.

Mettendo a confronto i punteggi ottenuti dai questionari tramite l’utilizzo dei box plot (Fig. 4), si evidenzia la differenza tra le mediane: quella dei genitori è situata più in alto rispetto a quella dei bambini, a indicare che il numero dei bambini che è risultato avere una scarsa igiene orale è più alto rispetto a quello dei genitori.

Fig. 4 Box Plot rappresentante i risultati dei questionari relativi all’IOD rivolti ai genitori e ai bambini.
Fig. 4 Box Plot rappresentante i risultati dei questionari relativi all’IOD rivolti ai genitori e ai bambini.

In base ai risultati ottenuti dai questionari sono state create quattro categorie di appartenenza, due soddisfano l’ipotesi iniziale dello studio, ovvero che le abitudini di igiene orale del genitore possano influenzare quelle del bambino, e altre due categorie che smentiscono tale ipotesi iniziale legate anche alla possibilità di una maggiore difficoltà a ottenere compliance nel bambino per le manovre di IOD (Fig. 5).

Fig. 5 Rapporto di IOD di genitore e bambino.
Fig. 5 Rapporto di IOD di genitore e bambino.

Dai risultati ottenuti relativi alle abitudini si evince che:

  • il 52,9% dei casi esaminati è caratterizzato da una insufficiente gestione di IOD sia nel genitore che nel bambino;
  • l’11,8% dei casi esaminati è caratterizzato da una sufficiente gestione di IOD sia nel genitore che nel bambino;
  • il 23,5% dei casi esaminati è caratterizzato da una sufficiente gestione di IOD nel genitore e insufficiente gestione di IOD nel bambino;
  • l’11,8% dei casi esaminati è caratterizzato da una insufficiente gestione di IOD nel genitore e sufficiente gestione di IOD nel bambino.

Il 64,7% dei casi è a sostegno della nostra ipotesi iniziale di lavoro, secondo cui le abitudini di igiene orale del genitore possano influenzare quelle del bambino, il 35,3% invece risulta a sfavore di tale ipotesi. Per mettere a confronto i valori ottenuti nei questionari rivolti ai genitori e quelli rivolti ai figli, per verificare una eventuale influenza da parte degli uni rispetto agli altri è stato applicato l’indice di correlazione di Pearson (Fig. 6), nell’ascissa sono presenti i punteggi ottenuti dai bambini, mentre nelle ordinate i risultati ottenuti dai genitori.

Fig. 6 Grafico rappresentante la retta di regressione che mette in correlazione i punteggi ottenuti dai genitori (y) e quelli dei bambini (x).
Fig. 6 Grafico rappresentante la retta di regressione che mette in correlazione i punteggi ottenuti dai genitori (y) e quelli dei bambini (x).

L’indice di correlazione ottenuto è r=0,287, questo a dimostrazione che vi è una correlazione diretta tra i due dati, ma debole, a indicare che le abitudini di igiene orale del genitore non influenzano in modo significativo quelle del bambino.

Fig. 7 Grafico rappresentante i valori dell’indice di placca dei pazienti NPI.
Fig. 7 Grafico rappresentante i valori dell’indice di placca dei pazienti NPI.
Fig. 8 Correlazione del punteggio del questionario e valore del PI.
Fig. 8 Correlazione del punteggio del questionario e valore del PI.

I risultati relativi agli indici clinici sono stati i seguenti.

  • Indice di placca (Fig. 7): è stato messo a confronto con i valori ottenuti dal questionario che indicavano la qualità della gestione dell’igiene orale domiciliare del bambino. Ci si aspettava di rilevare che a un punteggio basso del primo (dunque una cattiva gestione dell’IOD) corrispondesse un valore alto del secondo (alto PI, dunque scarso controllo della placca batterica). Il valore del coefficiente di correlazione, invece, è risultato inverso, ottenendo un valore r= -0,138, atto a dimostrare che le variabili prese in esame risultano essere correlate negativamente (Fig. 8).
  • Entità dell’infiammazione (Fig. 9): la sua rilevazione, insieme a quella del valore del pH salivare, è stata raccolta per inquadrare il paziente e prescrivere istruzioni corrette. Il 70% dei piccoli pazienti presentava una colorazione delle gengive rosa-rossa e il 12% rossa con associata leggera ipertrofia, spesso causata dai numerosi farmaci assunti, solamente il 18% presentava una colorazione rosa correlata a tessuti definibili sani.
  • pH salivare (Fig. 10): nessun bambino ha presentato valori critici di pH salivare; infatti, tenendo conto che la dissoluzione dello smalto avviene a un pH di 5.5, i risultati ottenuti variavano in un range compreso tra 6 e 8.

Fase conclusiva

Dalla somministrazione del questionario finale rivolto al team del reparto di NPI (fisioterapisti, educatori e neuropsichiatri), relativo all’efficacia dell’intervento multidisciplinare con l’igienista dentale, è emerso che la totalità delle risposte ha valorizzato quest’ultima figura, apprezzandone l’intervento e l’importanza rispetto la salute dei pazienti (Tab. 1).

Tab. 1 Risultati relativi al questionario di efficacia dell’intervento multidisciplinare nel team NPI. - *qualche volta
Tab. 1 Risultati relativi al questionario di efficacia dell’intervento multidisciplinare nel team NPI. – *qualche volta

Discussione

Nella letteratura risulta ormai evidente la stretta correlazione tra salute del cavo orale e benessere dell’organismo in particolar modo nel paziente disabile. I risultati ottenuti hanno confermato che gli indici clinici nella popolazione di riferimento del campione preso in esame dimostrano bassi livelli di igiene orale con presenza di placca, abitudini scorrette nel controllo di igiene orale domiciliare e relativa presenza di infiammazione gengivale.

È emersa l’importanza dell’igienista nel fornire indicazioni ai professionisti non appartenenti al settore odontoiatrico, come infermieri, dietisti, fisioterapisti (7). Non sono emersi progetti specifici volti a favorire forme di collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale, in particolar modo relative al paziente disabile, ma dai risultati ottenuti ne emerge l’importanza. In uno studio condotto presso l’università del New England nel Maine (USA), sono stati intervistati rappresentati e docenti del corso di Laurea in Igiene Dentale valutando il grado di inserimento dell’educazione interprofessionale (IPE) all’interno del corso di laurea (12).

È emerso che un quarto della popolazione presa in esame non utilizzi alcun insegnamento condiviso, circa la metà di chi ha partecipato allo studio è nella fase iniziale di utilizzo e il 6% ha riferito un’ampia applicazione delle pratiche interprofessionali.

Dai risultati si è compresa l’importanza che ha l’inserimento di questo metodo educativo per i laureati, che dovranno essere in grado di prendere parte a un ambiente che promuove sempre più la collaborazione tra più professionisti.

È quindi evidente come il mondo universitario si stia sempre più muovendo verso l’introduzione dell’IPE. Come scriveva Covington nel 1927: “Il progresso più rapido e il bene di più vasta portata per il benessere e la cura del paziente, saranno raggiunti solo quando ci sarà il coordinamento degli sforzi tra gruppi di professionisti sanitari correlati”. Gli igienisti dentali sono una parte vitale del team IPE e l’American Dental Hygienist Association (ADHA) sta lavorando per assicurarsi che gli igienisti dentali siano una parte vitale del team (13). Uno degli scopi della presente ricerca è stato sostenere l’importanza del lavoro svolto in equipe per il raggiungimento di un obiettivo comune a entrambe le professioni: promuovere il benessere e la salute del cavo orale, incentivando il bambino al raggiungimento di un’autonomia che potesse incrementarne lo stato di benessere generale.

A tal fine la somministrazione dei questionari relativi al rispetto delle manovre di igiene orale del bambino e del genitore sono risultati utili per inquadrare il paziente e chi se ne prende cura, poiché spesso i bambini non sono autonomi e dunque la gestione dell’igiene orale domiciliare è responsabilità dell’adulto.

Mettendo a confronto i punteggi ottenuti nei questionari è emersa una influenza da parte dei genitori nei confronti dei piccoli, seppur non sia l’unico fattore che influisce sul mantenimento di uno stato di salute ottimale, poiché molta importanza è da attribuire anche alle problematiche che derivano dalla disabilità, sia della sfera cognitiva che motoria.

Il confronto tra i valori ottenuti dall’indice di placca e il punteggio del questionario rivolto ai bambini ha dimostrato una correlazione negativa, a indicare che le aspettative di buona igiene orale non corrispondono alla reale gestione di quest’ultima.

Questo mette in risalto la necessità di raggiungere un altro obiettivo: trovare delle facilitazioni e strategie per incrementare la compliance del bambino al rispetto dei momenti dedicati all’igiene del cavo orale.

Ciò può essere realizzato approcciando il piccolo paziente sotto più punti di vista e i professionisti del reparto di NPI si trovano d’accordo con l’ipotesi progettuale iniziale secondo la quale è utile incrementare la partecipazione della figura professionale dell’igienista dentale ai fini di un lavoro multidisciplinare.

Conclusioni

Le abitudini e le conoscenze relative alla gestione dell’igiene orale domiciliare del genitore sono correlate, seppur debolmente, a quelle del bambino. Quindi l’intervento dell’igienista dentale è bene che sia sempre orientato a fornire e valorizzare le informazioni e le corrette abitudini dei genitori.

Si è rilevata una percezione discordante tra i valori dell’indice di placca (PI) del bambino e la gestione dell’IOD dello stesso (controllo della placca batterica domiciliare valutato tramite il questionario), infatti spesso l’opinione da parte del bambino\genitore di pulire efficacemente le superfici del cavo orale non corrispondeva a una prestazione sufficiente.

In questa circostanza sarà compito dell’igienista dentale lavorare sul livello di consapevolezza dei genitori e dei piccoli pazienti, per quanto le capacità intellettive e motorie del bambino lo concedano, al fine di aumentare il livello di IOD.

Si ritiene sia fondamentale intervenire precocemente poiché il bambino con disabilità in alcune circostanze non riesce a comunicare un problema orale e/o il dolore dunque, potrebbe arrivare all’attenzione dell’odontoiatra quando vi sono complicanze difficili da gestire, specialmente nell’ambito ambulatoriale.

L’intervento dell’igienista dentale si è rivelato efficace e apprezzato nell’ottica di un lavoro multidisciplinare all’interno del reparto di NPI, quindi ottimale alla realizzazione di interventi precoci e preventivi. Dal punto di vista operativo è risultato adeguato un primo approccio in un ambiente familiare al bambino, tramite l’instaurarsi di una relazione di gioco, grazie al lavoro svolto in team con i professionisti del reparto di NPI e ciò potrebbe essere utile ad ambientare e abituare il paziente alle pratiche odontoiatriche, così da guidarlo per gradi a interventi ambulatoriali.

Bibliografia:
  1. Campanaro M, Huebner CE, Davis BE. Facilitators and barriers to twice daily tooth brushing among children with special health care needs. Spech Care Dentist 2014;34(4):185-192.
  2. Ceccarini P, Sparabombe S, Serafini C. La salute del cavo orale: aspetti psicologici e sociali. Esperienza della lega filo d’oro Onlus. Odontoiatria speciale per il paziente critico e diversamente abile 2013;13:287.
  3. American Psychiatric Association, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DMS-5. Raffaello Cortina Editore: Milano; 2014.
  4. Reichenberg LW. DSM-5 “L’essenziale”. Raffaello Cortina Editore: Milano; 2015.
  5. Wilkins EM. La pratica dell’igienista dentale. Piccin: Padova; 2011. p. 56. Ardizzone Cortesi V. Il paziente con necessità speciali\diversamente abile. In: Abbinate A,
  6. Ardizzone Cortesi V. L’igienista orale: Teoria e pratica professionale. Edra: Milano; 2017.
  7. Jones ML, Boyd LD. Interface with a community feeding team to address oral health of special needs children: A pilot project. J Dent Hyg Spring 2011;85(2):132-42.
  8. WHO. Ottawa Chart for Health Promotion. WHO: Geneva; 1986.
  9. Chew KL, Iacono T, Tracy J. Overcoming communication barriers, working with patients with intellectual disabilities. Aust Fam Physician Jan-Feb 2009;38(1-2):10-4.
  10. Gangale M, Ghianda L. Comunicazione emozionale in odontoiatria. Quintessenza: Milano; 2020.
  11. Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964;22(1):121–135.
  12. Casa-Levine C. The value of interprofessional education: Assessing the attitudes of dental hygiene administrators and faculty. J Dent Hyg 2017 Dec;91(6):49-58.
  13. Wilder RS. Dental hygienists and interprofessional collaboration: Thoughts from 1927.J Dent Hyg 2013 Jun;87(3):108-9.
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