Protocollo di prevenzione delle patologie orali rivolto alla donna in gravidanza e al neonato

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igiene orale

Il Ministero della Salute ha recentemente elaborato le raccomandazioni per la promozione della salute orale in età perinatale, inteso come il periodo di tempo che va dall’inizio della gravidanza fino a due mesi dopo il parto. Mediante questo documento si riconosce che tale fase dalla vita rappresenta un momento unico per la donna e per il suo bambino, ma altrettanto delicato e sensibile. Pertanto si incoraggiano tutti coloro che operano nel campo odontoiatrico e non solo, a diffondere informazioni accurate e a creare una sinergia tra le diverse figure sanitarie con l’obiettivo comune di garantire un’assistenza interamente incentrata sul benessere dell’individuo.
In questo contesto, la figura professionale dell’igienista dentale riveste un ruolo decisivo nell’attivazione di interventi preventivi nel campo della salute orale che si esplicano sia attraverso l’attività clinica sia attraverso l’attività comunicativa.
Durante il periodo della gravidanza, la donna va incontro a cambiamenti fisiologici complessi dell’organismo che possono incidere negativamente sulla salute orale. Le modificazioni delle abitudini alimentari e dell’igiene orale, l’iperemesi gravidica mattutina e il reflusso esofageo possono provocare la demineralizzazione dei tessuti dentali con erosioni dello smalto e aumento del rischio di carie se non vengono pianificati opportuni interventi preventivi.
Inoltre, a causa delle modificazioni ormonali, vascolari e immunologiche associate alla gravidanza, i tessuti gengivali spesso manifestano una risposta infiammatoria esagerata nei confronti dei microbi patogeni dei biofilm orali e gengivali; durante la gravidanza è, quindi, frequente l’insorgenza o l’aggravamento di patologie dei tessuti parodontali, come gengivite, parodontite ed epulidi.
Il controllo delle malattie orali può migliorare significativamente la qualità della vita della gestante e ha il potenziale di ridurre la trasmissione dei batteri orali da madre a figlio. Diversi studi scientifici hanno analizzato l’incidenza delle due principali patologie del cavo orale, malattia parodontale e carie dentale, durante il periodo perinatale. Le prove scientifiche, oltre a dimostrare l’associazione tra infezione parodontale ed esiti negativi della gravidanza come parto pretermine e il basso peso alla nascita, evidenziano che quanto è più elevata la presenza di carie dentale attiva e di batteri cariogeni nel biofilm orale materno, tanto maggiore è il rischio di trasmissione e la conseguente colonizzazione delle superfici orali del bambino.
La gravidanza rappresenta una opportunità unica per fornire informazioni sulla salute orale e sul beneficio che ne possono trarre sia la madre che il figlio dal controllo del biofilm batterico. L’obiettivo dell’igienista dentale è quello di analizzare lo stile di vita e i comportamenti della donna e motivarla ad attivare cambiamenti positivi per promuovere la sua salute orale, quella del suo bambino e dei membri della famiglia.
L’attivazione di specifici protocolli di prevenzione rivolti alla gestante hanno l’obiettivo di:

  • intercettare la paziente, in modo da effettuare la prima visita odontoiatrica entro il primo trimestre di gravidanza;
  • eseguire visite periodiche di controllo e motivazione ogni tre mesi (inizio gravidanza, inizio 2° trimestre, inizio 3° trimestre, 2-3 mesi dopo il parto);
  • formulare un protocollo di prevenzione rivolto al neonato;
  • eseguire sedute di igiene orale professionale poco invasive e adatte allo stato di salute della gestante;
  • fornire consigli dietetici;
  • valutare la necessità di fluoroprofilassi.

PROTOCOLLO DI PREVENZIONE RIVOLTO ALLA GESTANTE

Compilazione dell’anamnesi
Questa fase è caratterizzata dalla tecnica dell’ascolto messa in atto dal clinico che dovrebbe impostare la compilazione dell’anamnesi come un vero e proprio colloquio. In questo modo è possibile intercettare eventuali patologie o altre condizioni particolari come allergie o assunzione di farmaci. In questa fase è inoltre essenziale intercettare lo status socioeconomico della paziente, il livello culturale, il numero di figli, la professione. Solo in questo modo è possibile strutturare un piano di comunicazione efficace e incentrato sulle necessità specifiche dell’individuo.

Valutazione delle condizioni orali
Oltre alla valutazione oggettiva delle condizioni del cavo orale, in questa fase si cerca di intercettare la considerazione che la donna ha della propria bocca, come valuta la sua salute orale e quanto la cura ogni giorno.

 Detersione quotidiana dei tessuti orali prima dell’eruzione dei denti.
Detersione quotidiana dei tessuti orali prima dell’eruzione dei denti.

Educazione alla salute orale: insegnamento delle tecniche di igiene orale  e rinforzo dell’informazione
Il primo, importantissimo passo non può prescindere dalla comunicazione e dalla motivazione. È importante informare la gestante che esiste una correlazione con il livello di salute orale, la presenza di parodontite e la frequenza dei pasti ricchi di zuccheri. Oltre a ciò bisogna tener presente che circa il 25% delle donne in età riproduttiva è affetta da carie dentale attiva o trattata e che tale situazione aumenta il rischio di insorgenza di carie dentale nel bambino. La colonizzazione più significativa da parte delle specie batteriche cariogene, specialmente Streptococcus mutans, avviene in maniera significativa dopo l’eruzione dei denti ma può già iniziare sin dal momento della nascita. Numerosi studi hanno dimostrato che i genotipi di Streptococcus mutans nei bambini appaiono uguali a quelli presenti nelle madri, confermando l’alto rischio di trasmissione verticale di tali patogeni. A questo proposito è necessario sensibilizzare la donna a prendersi cura del proprio cavo orale con l’obiettivo di garantire la salute della bocca del proprio figlio.
Alla paziente che, a causa dell’iperemesi gravidica, è soggetta a frequenti episodi di vomito e nausea, che potrebbero causare erosioni dello smalto, bisogna consigliare di risciacquare la bocca, dopo le manifestazioni emetiche, con acqua in cui sia stato disciolto un cucchiaino di bicarbonato, al fine di neutralizzare l’acidità dell’ambiente orale. Bisogna inoltre consigliare l’utilizzo di spazzolini da denti con setole morbide e dentifrici a bassa abrasività e contenenti fluoro per prevenire danni alle superfici dei denti che, a causa del contatto con i succhi gastrici acidi, potrebbero risultare demineralizzate.
Potrebbe anche essere utile suggerire l’uso di chewing gum privi di zucchero o contenenti xilitolo dopo aver mangiato.

Educazione alimentare
È noto che l’alimentazione influisce sulla salute del cavo orale della gestante e sullo sviluppo del nascituro; è bene consigliare l’assunzione di cibi che garantiscano il giusto apporto di vitamine, calcio, proteine e fosforo.
Considerando inoltre, come descritto sopra, il possibile aumento del rischio di carie e la tendenza delle gravide a consumare frequenti spuntini, bisogna insistere nel disincentivare il consumo di cibi ricchi di carboidrati semplici. In ogni caso l’alimentazione deve essere quanto più possibile equilibrata ed eventualmente supervisionata da professionisti specializzati.

Fluoroprofilassi e somministrazione di altri micronutrienti
La fluoroprofilassi realizzata attraverso la somministrazione di fluoro rappresenta il fondamento della prevenzione della carie ed è necessaria per tutti gli individui. L’effetto della somministrazione di fluoro durante la gravidanza sulla salute dentale del nascituro è un argomento attualmente dibattuto. A livello scientifico non esiste più alcuna motivazione a supplementare con fluoro la donna in gravidanza, pur passando il fluoro la barriera placentare. Le più recenti raccomandazioni della SINU (Società Italiana di Nutrizione Umana) non prevedono un aumentato fabbisogno di fluoro durante la gravidanza e l’allattamento.
Un ridotto livello di vitamina D durante la gravidanza potrebbe causare lo sviluppo inadeguato degli ameloblasti; uno studio recente evidenzia la presenza di una relazione inversa tra livelli di vitamina D e insorgenza di carie nel primo anno di vita. Tuttavia, non sono ancora disponibili studi sugli effetti della supplementazione con vitamina D al fine di prevenire la carie dentale.
L’assunzione quotidiana di acido folico è attualmente raccomandata a tutte le donne che non escludono una gravidanza, per la prevenzione dei difetti del tubo neurale. Non esistono ancora evidenze definitive sul suo potenziale ruolo anche per la riduzione del rischio di altre anomalie congenite come la labiopalatoschisi. Tuttavia, è stata evidenziato un aumentato rischio di labiopalatoschisi nei figli di donne che seguono una dieta alimentare caratterizzata da ridotto apporto di frutta e verdura, principali fonti di folati.

Igiene orale professionale
Le cure dei denti sono sicure ed efficaci durante la gravidanza.
Le sedute di igiene orale professionale, specie nell’ultimo trimestre, devono essere il più possibile mininvasive e non troppo prolungate in considerazione del fatto che la posizione potrebbe risultare per la donna non del tutto confortevole.
Inoltre, in considerazione dell’iperemesi mattutina collegata principalmente ai primi mesi di gravidanza è bene programmare appuntamenti pomeridiani e lontani dai pasti.

IGIENE ORALE NELLA PRIMA INFANZIA

Anche per i neonati e i bambini molto piccoli è necessario seguire un preciso protocollo di prevenzione. È importante fornire alle madri informazioni univoche e concordi da parte di tutti gli operatori sanitari che entrano in contatto con il neonato.
Innanzitutto è di fondamentale importanza spiegare alla madre che l’allattamento al seno oltre al suo ineguagliabile ruolo nutritivo, svolge compiti fondamentali in quanto costituisce uno stimolo basilare di crescita per i muscoli facciali e permette una più corretta formazione del palato. La dieta deve essere indicata e monitorata dal pediatra, tuttavia anche il team odontoiatrico è tenuto a fornire informazioni circa la prevenzione della early childhood caries, nota anche come baby bottle syndrome, carie da biberon o carie della prima infanzia. Va pertanto suggerito ai genitori e a coloro che si occupano del bambino di evitare, soprattutto prima di andare a letto, l’uso del succhiotto edulcorato con miele o zucchero, tisane dolcificate, biberon con latte zuccherato o succhi di frutta.

Igiene orale domiciliare
Il Ministero della Salute raccomanda di pulire fin dai primi mesi di vita i tessuti orali e le gengive dopo ogni poppata con una garza morbida inumidita o altri presidi specifici presenti in commercio. Questa azione, se attivata precocemente, è in grado di influenzare positivamente i futuri comportamenti del bambino.
Dopo l’eruzione dei primi denti e fino ai sei anni di età, è indicato l’utilizzo di uno spazzolino piccolo e morbido e dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro, 2 volte al giorno in dose pea-size.

Fluoroprofilassi
L’Organizzazione Mondiale della Sanità considera la fluoroprofilassi il miglior mezzo per la prevenzione della carie. La somministrazione di fluoro può avvenire con vari mezzi e modalità, a diverse concentrazioni, frequenze di uso e posologie differenti in base all’età e alle specifiche necessità dell’individuo. Un’insufficiente esposizione ai composti fluorati rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di lesioni cariose.
Attualmente la somministrazione topica post-eruttiva è considerata più efficace rispetto a quella pre-eruttiva sistemica. I mezzi di fluoroprofilassi maggiormente utilizzati per via topica sono i dentifrici, i collutori o i gel.

Prima visita odontoiatrica
È consigliabile che la prima visita odontoiatrica venga fatta a completamento della dentizione decidua (3-4 anni di età) indipendentemente dalla presenza o meno di problematiche dentali. L’obiettivo è quello di valutare lo stato di salute della bocca e offrire al piccolo paziente l’opportunità di prendere confidenza sia con l’ambiente operativo sia con il team odontoiatrico. In questa fase è indispensabile che l’igienista dentale sia in grado di motivare il piccolo paziente e i genitori ad attuare le corrette pratiche di igiene orale domiciliare.

COLLABORAZIONE INTERDISCIPLINARE

Durante il periodo della gravidanza la madre entra in contatto con diverse figure sanitarie. In questa fase la donna è particolarmente recettiva e motivata ad attivare cambiamenti positivi per la sua salute e per quella del suo bambino. È proprio in questa fase che diviene necessario trasmettere informazioni corrette e univoche da parte di tutte le figure professionali con le quali ella entra in contatto. È solo attraverso la creazione di protocolli multidisciplinari che è possibile supportare adeguatamente la madre nell’individuazione di percorsi terapeutici adeguati. Nel contesto odontoiatrico l’igienista dentale diviene figura privilegiata nella creazione e gestione del rapporto fiduciario con i genitori e con il bambino.