Studio comparativo sull’igiene orale domiciliare: come cambiano le abitudini dei pazienti in 30 anni

A comparative study on home oral hygiene: how patients’ habits have changed over 30 years

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FIG. 1 Quante volte al giorno?

Studio comparativo sull’igiene orale domiciliare: come cambiano le abitudini dei pazienti in 30 anni A comparative study on home oral hygiene: how patients’ habits have changed over 30 years

INTRODUZIONE

Il grado di informazione dei soggetti riguardo la prevenzione, le cause e le conseguenze della malattia parodontale è un indicatore fondamentale. Il presente lavoro ha lo scopo di analizzare le abitudini di igiene orale domiciliare di un campione di pazienti e il modo in cui queste si siano modificate nel tempo. La ricerca è stata condotta nell’Ambulatorio di Prima visita del Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico-Chirurgiche ed Odontoiatriche dell’Università degli Studi della Campania “L. Vanvitelli” nel periodo gennaio-giugno 2019, rifacendosi a indagini effettuate nello stesso ambulatorio nell’ultimo trentennio, rispettivamente nel 1989 (1), 1999 (2) e 2009 (3).

Il presente studio, infatti, presenta una criticità legata ai limiti metodologici, poiché ricalca un lavoro iniziato 30 anni fa. Dal 1989 a oggi la metodologia di ricerca non è rimasta invariata: è noto il suo processo evolutivo, utile a renderla sempre più adeguata e conforme allo studio di diversi fenomeni. Sebbene gli autori siano consapevoli di tale criticità, l’indagine è stata svolta per proseguire l’analisi delle abitudini di igiene orale e la loro evoluzione nel tempo, ritenendo che questo costituisca un utile valore ai fini della comprensione dell’efficacia dell’attività di informazione e prevenzione svolta nel corso degli anni. Siamo perciò convinti che i dati emersi possano aiutare a comprendere la necessità di nuove finalità, da proporsi per migliorare l’attività clinica in tali ambiti.

MATERIALI E METODI

Per l’indagine del 2019 sono stati ripresi fedelmente i criteri delle ricerche precedenti: un campione costituito da 100 soggetti, divisi equamente tra uomini e donne, dai 18 anni in su. È stato rispettato il criterio di esclusione di pazienti con edentulismo totale o parziale superiore al 50% della dentatura naturale. Per la raccolta dei dati è stato utilizzato un questionario, composto da sedici item con possibilità di risposta chiusa e suddivisibile in cinque sezioni (Tab. 1).

TAB. 1 Questionario per l’analisi delle abitudini di igiene orale e del grado di informazione e motivazione dei pazienti.

Nella prima sezione si analizzano le abitudini di igiene orale domiciliare, con particolare attenzione alla frequenza dello spazzolamento e alla sua relazione o meno con i pasti (domande dalla 1 alla 5).

Nella seconda vengono studiati gli strumenti utilizzati quotidianamente per l’igiene orale domiciliare e i criteri della loro scelta e sostituzione (domande 6, 8 e 9). La terza verifica le conoscenze dei pazienti riguardo la placca batterica e la malattia parodontale e l’origine formativa delle loro pratiche di igiene orale (domande 7, 13, 14, 15). Nella quarta sezione si evincono le reali cause della visita odontoiatrica e il grado di motivazione del paziente (domande 10-16). Infine, l’intervistatore registra informazioni riguardanti lo stato di salute parodontale del soggetto, ricavate dall’esame clinico da parte dell’odontoiatra e dall’esame radiografico (domande 11-12).

L’incontro con i pazienti è stato diviso in due momenti: nel primo l’igienista, nelle vesti di intervistatore, ha affiancato l’odontoiatra, che ha visitato il paziente con specchietto, specillo e sonda parodontale, servendosi dell’esame radiografico, se disponibile. L’igienista, dopo aver valutato l’idoneità del soggetto rispetto ai parametri della ricerca, ha osservato il paziente dal punto di vista parodontale, prendendo nota di eventuali sintomi.

In un secondo momento, l’igienista/intervistatore ha fatto firmare al paziente l’opportuno consenso informato e ha raccolto i dati epidemiologici, riportando solo il sesso e l’età del paziente, in modo da assicurare l’assoluto anonimato del campione. Al termine della raccolta dati, ciascun paziente è stato motivato all’igiene orale domiciliare ed istruito sui presidi più adatti, in maniera personalizzata, relativamente ad anatomia del cavo orale e problematiche individuali.

RISULTATI

Descrizione dei dati

Domanda 1 – Lava i denti (o li sciacqua)?
La totalità dei pazienti ha risposto in maniera positiva. Tutti danno importanza all’igiene orale, che, quindi, non è mai totalmente assente.

Domanda 2 – Rientra nelle sue pratiche quotidiane?
Il 94% dei pazienti ha affermato di lavare i denti quotidianamente, soltanto per il 6% l’igiene orale domiciliare non rientra nelle pratiche quotidiane.

Domanda 3 – Quante volte al giorno?
Il 12% dei pazienti spazzola i denti una volta al giorno, il 58% due volte al giorno, il 29% si dedica a questa pratica tre volte al giorno e solo un paziente ha riferito di utilizzare lo spazzolino quattro volte al giorno.

Domanda 4 – In relazione ai pasti?
La maggior parte dei pazienti (72%) spazzola i denti in relazione ai pasti. Il 68% ha riferito di dedicarsi all’igiene orale dopo colazione o dopo cena. Solo il 28% non conosce l’importanza della detersione delle superfici dentarie dopo i pasti e della rimozione dei residui alimentari, motivo per cui lava i denti in un momento a caso della giornata.

Domanda 5 – Attribuisce particolare importanza al fatto di lavarli la sera?
Lavare i denti la sera è un’abitudine ben radicata per il 79% dei soggetti, mentre il 21% riferisce di non spazzolare i denti di sera, principalmente a causa della stanchezza.

Domanda 6 – Che cosa usa per lavare i denti?
Per quanto riguarda gli strumenti di igiene orale, tutti hanno riferito di utilizzare lo spazzolino (il 4% dei pazienti utilizza lo spazzolino elettrico) e il 99% il dentifricio, tranne un soggetto di sesso maschile (1%). Il 38% completa l’igiene orale domiciliare con il collutorio; in particolare, il 31% dei pazienti lo usa quotidianamente, insieme allo spazzolino e al dentifricio, mentre la restante parte lo abbina anche ad altri presidi, quali il filo, lo scovolino o il puliscilingua. È interessante notare che la maggior parte dei pazienti che fa uso del collutorio dopo lo spazzolamento non utilizzi altri presidi, forse appagata dalla sensazione di freschezza che lascia. Per la detersione delle superfici interdentali, il 12% dei soggetti adopera il filo interdentale, mentre il 7% usa lo spazzolino interdentale. Nessuno utilizza l’idropulsore e solo l’1% ricorre al puliscilingua.

Domanda 7 – Chi le ha insegnato a lavare i denti?
Più della metà dei pazienti (65%) ha imparato a spazzolare i denti grazie ai consigli e all’imitazione dei propri genitori. Per il 17% sono importanti le istruzioni ricevute da parte dell’odontoiatra o igienista di fiducia. Il 13% afferma di non aver ricevuto alcuna indicazione e di essere, quindi, autodidatta. Solo un soggetto maschio di 26 anni riferisce di aver imparato da TV/riviste (1%). Infine, 4 pazienti, con un’età media di 70 anni (4%), non ricordano da chi abbiano appreso le quotidiane pratiche di igiene orale. Come sono cambiate le abitudini di igiene orale domiciliare dal 1989

Domanda 8 – Come sceglie il suo spazzolino?
Il 31% dei pazienti sceglie lo spazzolino in base alla durezza dei filamenti, preferendo quelli medi o morbidi. I consigli del professionista (odontoiatra o igienista) indirizzano il 29% a comprare un determinato tipo di spazzolino, mentre il 10% viene guidato dai consigli del farmacista. Il 16% dichiara di acquistare lo spazzolino per la sua forma e il 9% per il suo costo (8% per il costo più basso e 1% per quello più alto). Il 5% lo sceglie in base alla marca o delega a un membro della sua famiglia l’acquisto del proprio spazzolino.

Domanda 9 – Ogni quanto cambia il suo spazzolino?
I tempi di sostituzione dello spazzolino sono molto variabili: vanno da 2 settimane a 6 mesi, fino ad arrivare alla completa usura dello spazzolino. Il 39% dei pazienti ha riferito di sostituire lo spazzolino ogni 2 mesi e il 21% ogni mese. Il 15% aspetta che si rompa per comprarne un altro, il 14% lo sostituisce ogni 3-4 mesi e il 7% ogni sei mesi. Una piccola percentuale (4%) di pazienti ha dichiarato di cambiarlo ogni 2 settimane.

Domanda 10 – Per quale motivo va dal dentista?
Nonostante i pazienti siano consapevoli dell’importanza dei controlli odontoiatrici periodici, il 70% di loro ha affermato di recarsi dal dentista solo in caso di necessità e solo un esiguo 30% per effettuare i controlli semestrali.

Domanda 11 – Soffre di malattia parodontale?
Risulta affetto da malattia parodontale il 40% dei pazienti, diagnosi effettuata clinicamente dall’odontoiatra con il supporto dell’esame radiografico delle arcate dentarie. La percentuale di pazienti che ne soffre è divisa equamente tra il sesso maschile e femminile.

Domanda 12 – Soffre di gengivite?
All’esame clinico, nel 67% dei pazienti è stata riscontrata un’infiammazione dei tessuti parodontali superficiali, associata a edema e sanguinamento al sondaggio, con una lieve prevalenza maschile. Sebbene la percentuale registrata sia alta, il dato non è eccessivamente preoccupante. La gengivite, infatti, a differenza della parodontite, è una condizione patologica totalmente reversibile. Con il giusto approccio motivazionale e terapeutico da parte dell’igienista dentale e la collaborazione domiciliare del soggetto il tessuto gengivale può tornare allo stato di salute.

Domanda 13 – Sa che cos’è la placca batterica?
La placca batterica o biofilm è un insieme di batteri immersi in una matrice, che inizia a depositarsi sulle superfici dentarie già pochi minuti dopo lo spazzolamento. Il 52% dei pazienti ha affermato di conoscere il significato dell’espressione “placca batterica”, soprattutto grazie ai messaggi pubblicitari o alle spiegazioni di odontoiatri e igienisti dentali.

Domanda 14 – Sa che si può migliorare la salute orale lavando bene i denti?
Il 97% degli esaminati è consapevole del fatto che a una corretta igiene orale sia associata la salute generale del cavo orale. Solo il 3% ignora l’importanza dello spazzolamento per la prevenzione di altre patologie.

Domanda 15 – Sa che cos’è la gengivite e/o parodontite?
Più della metà dei pazienti (58%) è bene informata riguardo la gengivite. Il 35% afferma di conoscere anche la malattia parodontale e i danni irreversibili che tale patologia provoca. Il loro grado di informazione dipende sia dal coinvolgimento diretto, per quanto riguarda i soggetti più adulti, sia dalle notizie apprese tramite pubblicità o Internet.

Domanda 16 – Quale di questi sintomi ha motivato la richiesta di una visita specialistica?
Per il 57% degli intervistati, il motivo della visita odontoiatrica è stato il dolore, dato che motiva l’alta percentuale di pazienti che si recano a visita per necessità. Il 27% dei soggetti si è preoccupato del sanguinamento gengivale, il 13% della mobilità e il 4% della perdita degli elementi dentari. Il 3% ha affermato di soffrire di alitosi, mentre la restante parte ha riferito problemi di vario genere: ipersensibilità, macchie, problemi estetici, bruciore o lesioni delle mucose orali.

Confronto con le precedenti indagini

In questa sezione vengono confrontati i dati di tale indagine con quelli delle ricerche precedenti, in modo da valutare i cambiamenti che interessano l’igiene orale domiciliare, il grado di informazione dei pazienti e l’importanza della prevenzione delle patologie orali.

Domanda 1 – Lava i denti o li sciacqua?
Rispetto all’indagine del 2009, in cui il 2% dei pazienti non si dedicava affatto all’igiene orale, la totalità dei pazienti ha affermato di lavare o sciacquare i denti, dato già rilevato nel 1999. Nel 1989, invece, il 97% dei pazienti dichiarava di dedicarsi abitualmente a tale pratica. In generale, i dati non hanno avuto un’ampia variazione nel giro di 30 anni: è sempre alta la percentuale di soggetti che si dedica all’igiene orale.

Domanda 2 – Rientra nelle sue pratiche quotidiane?
Nelle ricerche precedenti c’è stata un’evoluzione positiva: nel 1989 il 15% aveva risposto negativamente a tale domanda, nel 1999 il 4% e nel 2009 solo il 2%. Al contrario di quello che ci si poteva aspettare, il 6% ha dichiarato di non praticare quotidianamente l’igiene orale, per mancanza di tempo o per motivi lavorativi.

Domanda 3 – Quante volte al giorno?
Nel 1989 erano stati registrati 170 lavaggi giornalieri, nel 1999 si era notato il loro incremento a 222 e nel 2009 a ben 235. Dal confronto con le ricerche precedenti, è stato rilevato un lieve calo del numero di lavaggi giornalieri (219), dato importante, ma non preoccupante, in quanto più della metà dei pazienti ha affermato di spazzolare i denti almeno due volte al giorno (Fig. 1).

Domanda 4 – In relazione ai pasti?
Se dalle ricerche del 1989 e del 1999 era emerso che il 56% dei pazienti faceva attenzione a spazzolare i denti in relazione ai pasti, nel 2009 si era registrato un aumento di tale dato, con il 73% dei soggetti consapevoli dell’importanza dell’igiene orale dopo i pasti. Possiamo affermare che in 10 anni non ci sia stato un significativo cambiamento, date le percentuali pressoché identiche (72% nel 2019). Durante la fase motivazionale l’igienista/intervistatore ha comunque sottolineato l’importanza di attendere, dopo la conclusione del pasto, circa 30 minuti per effettuare lo spazzolamento dei denti, alla luce delle scoperte circa l’effetto acidogeno degli alimenti sui tessuti duri, rispetto alle conoscenze di cui in possesso durante gli studi precedenti.

Domanda 5 – Attribuisce particolare importanza al fatto di lavarli la sera?
È irrilevante l’aumento del numero di pazienti che attribuisce maggiore importanza allo spazzolamento serale (78% nel 2009 e 79% nel 2019), contro il 76% del 1999 e il 34% del 1989.

Domanda 6 – Che cosa usa per lavare i denti?
Risulta notevolmente ridotta la percentuale di pazienti che utilizza esclusivamente dentifricio e spazzolino (49% contro il 65% del 2009, 63% del 1999 e 80% del 1989). È aumentato il numero di soggetti che, oltre agli strumenti “basilari”, fa uso del collutorio. È cresciuta anche l’attenzione verso altri presidi di igiene orale domiciliare, come lo scovolino e il filo interdentale, poco utilizzati negli anni precedenti.

Domanda 7 – Chi le ha insegnato a lavare i denti?
L’apprendimento delle pratiche di igiene orale avviene ancora, nella maggior parte dei casi, grazie ai consigli di genitori e parenti (60% nel 2009 e 65% nel 2019, contro il 68% del 1999 e il 43% del 1989), a sottolineare il concetto che la migliore forma di educazione sia l’esempio. Di fondamentale importanza è il medico, inteso come odontoiatria o igienista dentale, nonostante la diminuzione del numero di persone che ha ricevuto istruzioni da tali figure (33% nel 2009 e 17% del 2019), probabilmente legato a una maggiore informazione da parte dei pazienti da altre fonti, avvalorando il numero crescente di “autodidatti”. Il dato che suscita particolare interesse è, infatti, l’aumento di soggetti autodidatti (13%, rispetto al 2% del 2009), forse associato al crescente utilizzo di internet e social network, mondo in cui si trovano diversi riferimenti all’igiene orale e alla prevenzione (Fig. 2).

FIG. 2 Chi le ha insegnato a lavare i denti?

Domanda 8 – Come sceglie il suo spazzolino?
Il criterio principale per la scelta dello spazzolino resta ancora la durezza dei filamenti, nonostante nell’indagine attuale si sia registrata una percentuale piЭ bassa rispetto a quelle precedenti (31% contro il 45% nel 1989, 35% nel 1999 e 46% nel 2009). Poi П il consiglio medico a guidare i pazienti per tale decisione, facendo registrare un aumento del 21% rispetto al 2009. CiШ puШ far pensare alla rilevanza che sta assumendo soprattutto la figura dell’igienista dentale, che consiglia in modo specifico e individuale i presidi di igiene orale, in base alle caratteristiche anatomiche del paziente. Il parere del farmacista di fiducia, al quale l’11% dei pazienti si affidava nel 1989, ritorna a essere preso in considerazione, dopo aver perso consensi nel 1999 e 2009 (1% e 7%) (Fig. 3).

FIG. 3 Come sceglie il suo spazzolino?

Domanda 9 – Ogni quanto cambia il suo spazzolino?
Come si evince dai risultati ottenuti, c’П un aumento del numero di persone che sostituisce lo spazzolino solo in caso di rottura (15% nell’attuale ricerca contro l’1% del 2009 e il 7% del 1999). Ciononostante, rimane alta la percentuale di pazienti (39% contro 44% del 2009) che lo sostituisce ogni due mesi e addirittura aumenta quella dei soggetti che lo cambiano ogni mese (21% contro il 13% del 2009 e solo il 2% del 1989), evidenziando l’ormai radicata consapevolezza dell’importanza dell’utilizzo di uno strumento sempre efficace nel rimuovere placca batterica e residui alimentari (Fig. 4).

FIG. 4 Ogni quanto cambia il suo spazzolino?

Domanda 10 – Per quale motivo va dal dentista?
A conferma del fatto che la prevenzione stia assumendo sempre più rilevanza, si è verificato un ulteriore aumento del 2% dei pazienti che si sottopongono a visita odontoiatrica di controllo rispetto al 2009. L’aumento di tale percentuale dopo 30 anni è del 27%, dato che supporta la maggiore consapevolezza dei pazienti riguardo all’importanza dei controlli periodici e il lavoro di sensibilizzazione svolto, in tale ambito, dagli operatori del settore.

Domanda 11 – Soffre di malattia parodontale?
Il risultato dell’ultima indagine è confortante, in quanto è possibile notare una riduzione del 13% dei pazienti che soffrono di malattia parodontale. Se nelle precedenti ricerche il dato era rimasto pressoché invariato (56%, 55%, 53%), in 10 anni si è verificato un netto decremento, legato al crescente grado di informazione dei pazienti riguardo tale patologia (Fig. 5).

Domanda 12 – Soffre di gengivite?
Per quanto riguarda la gengivite, è aumentato del 15% il numero di pazienti che ne soffre rispetto al 2009, ritornando molto vicini al dato del 1999 in cui ne soffriva il 64% dei pazienti. Nonostante ciò, sappiamo che con una corretta istruzione e motivazione dei pazienti e un adeguato trattamento da parte dell’igienista dentale, la gengivite può totalmente regredire, non causando danni irreversibili (Fig. 5).

FIG. 5 Il paziente soffre di malattia parodontale/gengivite?

Domanda 13 – Sa che cos’è la placca batterica?
Nell’indagine attuale si è verificata una diminuzione del 14% del numero di pazienti a conoscenza del concetto di “placca batterica”. Nel 2009, infatti, era il 66% a essere correttamente informato e nel 1999 si era registrato il 71%. Questo dato “negativo” trova riscontro nell’aumento di soggetti con gengivite (domanda 12). C’è, quindi, la necessità di una maggiore istruzione e motivazione di questi pazienti, lavoro già cominciato dall’igienista dentale alla fine dell’intervista. Nonostante ciò, è importante precisare anche che l’età media dell’attuale campione (47 anni) è superiore a quella dei campioni precedenti (41 anni nel 2009 e 38 nel 1999) (Fig. 6).

FIG. 6 Sa che cos’è la placca batterica?

Domanda 14 – Sa che si può migliorare la salute orale lavando bene i denti?
Il 97% dei pazienti ha risposto in maniera affermativa, facendo registrare un aumento del 5% rispetto al 2009 e del 3% rispetto al 1999. Negli ultimi 20 anni è rimasto pressoché invariato il numero di pazienti informati e consapevoli riguardo l’abitudine di lavare bene i denti, mentre rispetto alla prima indagine si può osservare un divario del 38%, confermando la crescente importanza della prevenzione in campo odontoiatrico (Fig. 7).

FIG. 7 Sa che si può migliorare la salute lavando bene i denti?

Domanda 15 – Sa che cos’è la gengivite e/o la malattia parodontale?
È rimasto quasi invariato il numero di pazienti informati riguardo alle patologie che interessano i tessuti parodontali superficiali (58% nel 2019 contro 53% nel 2009 e nel 1989), anche se bisogna precisare che il campione del 1999 risultava più informato (65%). È in aumento la percentuale di soggetti che affermano di conoscere il concetto di malattia parodontale ed è notevole l’evoluzione del grado di informazione riguardo la patologia negli ultimi 30 anni (13% nel 1989, 21% nel 1999, 28% nel 2009, 35% nel 2019).

Domanda 16 – Quale di questi sintomi ha motivato la richiesta di una visita specialistica?
Se nel 2009 il 67% dei pazienti afferiti all’ambulatorio aveva riferito svariate motivazioni legate alla richiesta della prima visita odontoiatrica (visite chirurgiche, terapie con bifosfonati e altro), nell’indagine attuale i sintomi principali sono il dolore, il sanguinamento e la mobilità, ritornando molto vicini ai dati del 1989 (mobilità 21% e sanguinamento 17%) e del 1999 (dolore 57%). Anche se molti soggetti conoscono l’importanza dei controlli periodici, è ancora molto alta la percentuale di pazienti che richiedono una visita solo in caso di urgenza. Questo potrebbe essere legato alla crescente odontofobia, paura che non permette al paziente di sottoporsi alle cure più semplici, favorendo così un progressivo peggioramento della sua situazione (Fig. 8). Evidentemente è richiesto al medico (odontoiatra/igienista) un maggiore impegno nel supportare il paziente a superare tali disagi, evitando di creare, nell’approccio, situazioni che possano influire negativamente sulla psiche del paziente stesso.

FIG. 8 Quale di questi sintomi ha motivato la richiesta di una visita specialistica?

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Dai risultati emersi dalla raccolta dei dati, si evince una maggiore informazione dei pazienti riguardo all’igiene orale domiciliare e la malattia parodontale. Nonostante si sia registrato un decremento dei pazienti che sono a conoscenza del concetto di placca batterica e, di conseguenza, un aumento di quelli con gengivite, per quanto riguarda la malattia parodontale ci sono dati confortanti. Infatti, è notevolmente diminuito il numero di pazienti che soffrono di tale patologia ed è in miglioramento la loro conoscenza delle conseguenze e dei rischi legati alla parodontopatia. Sempre più soggetti sono consapevoli del ruolo centrale di una corretta igiene orale per la salute orale e generale. Per questo motivo, nessuno trascura totalmente l’igiene orale domiciliare e la maggior parte dei pazienti la pratica almeno due volte al giorno, in particolare in relazione ai pasti e soprattutto di sera. Si è ridotta del 16% la percentuale di pazienti che utilizzano esclusivamente spazzolino e dentifricio ed è aumentata la frequenza dell’uso di altri presidi di igiene orale, quali collutorio, scovolino e filo. Lo spazzolino viene scelto dal 17% dei pazienti grazie al consiglio medico, in particolar modo dell’igienista dentale, che indica quello più specifico e adatto alle esigenze del singolo paziente, associando, se necessario, ulteriori strumenti. Quanto emerso indica che, a un aumento della motivazione e informazione del paziente, è associato un miglioramento delle sue abitudini e della sua salute orale. Il lavoro di istruzione e motivazione è e dovrà ancora essere svolto dalle figure professionali legate alla prevenzione delle patologie orali per portare a risultati eccellenti. Per ciò che concerne il numero di pazienti che afferiscono alla prima vista, resta ancora molto alta la percentuale di coloro che ne fanno richiesta solo in caso di necessità, a causa dell’odontofobia, che resta un grave limite di accesso alle cure odontoiatriche. L’odontofobia, riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una vera e propria patologia, implica un ritardo della cura e, quindi, un peggioramento progressivo del quadro clinico. C’è molto da lavorare in tale direzione, con la conseguente esigenza di amplificare l’ascolto e l’attenzione dedicati al singolo paziente. L’igienista dentale, coadiuvato dalla medicina narrativa, può rappresentare un valido supporto nell’eradicare tali paure e facilitare l’ingresso alle cure da parte dei pazienti, contribuendo, in senso più ampio, alla tutela della salute degli individui nel suo complesso.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per lo svolgimento di questo studio.