Personalizzazione del trattamento con l’utilizzo dei probiotici nella pratica clinica quotidiana

INTRODUZIONE

I probiotici sono definiti dall’Organizzazione mondiale della sanità e dall’Organizzazione per l’alimentazione e l’agricoltura degli Stati Uniti come “microrganismi vivi che, se somministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio per la salute dell’ospite” (1,2).

L’influenza dei probiotici sulla flora dei patogeni può derivare da tre principali modalità di azione: modulazione della difesa dell’ospite innata e acquisita, produzione di sostanze antibatteriche e meccanismo di esclusione competitiva, ovvero aumento del numero di batteri benefici e ritardo/evitamento della ricolonizzazione con quelli patologici (1,3).

L’obiettivo del presente lavoro è fornire raccomandazioni sull’efficacia e sulle modalità di utilizzo dei probiotici nella pratica clinica sulla base dei dati disponibili in letteratura, dell’evidenza pratica e dell’opinione degli esperti dell’Accademia Tecnologie Avanzate nelle Scienze di Igiene Orale (ATASIO).

MATERIALI E METODI

Un team di 5 igienisti dentali esperti è stato selezionato da ATASIO al fine di confrontarsi per esporre il proprio pensiero in merito ai risultati clinici sui probiotici che vengono proposti dall’attuale letteratura scientifica. 

È stata indetta una riunione online su piattaforma zoom per porre dei quesiti ai quali rispondere e i criteri di inclusione degli articoli su cui basarsi per dare risposta alle domande. I criteri seguiti sono stati i seguenti.

• Criteri di inclusione: per questo studio sono stati utilizzati i seguenti tipi di lavori: revisioni sistematiche, studi clinici randomizzati; studi randomizzati a doppio cieco; studi di coorte; studi caso-controllo e studi pubblicati a livello internazionale. 
• Criteri di esclusione: da questo studio sono stati esclusi lavori quali: case report; studi in vitro, abstract o dibattiti di autori, mancanza di una effettiva analisi statistica.

Gli autori hanno provveduto alla ricerca degli articoli sul database PUBMED e riviste nazionali e internazionali. Sono state usate le seguenti parole chiave: probiotics and periodontal treatment; probiotics and implant maintenance: prebiotics; gingival health and microbiome.

Inizialmente sono stati individuati 58 articoli scientifici dei quali ne sono stati selezionati 13 che rispecchiavano i criteri di inclusione.

• Cereda E, Caraccia M, Caccialanza R. Probiotics and mucositis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018 Sep;21(5):399-404.
• Grusovin MG, Bossini S, Calza S, Cappa V, Garzetti G, Scotti E, Gherlone EF, Mensi M. Clinical efficacy of Lactobacillus reuteri-containing lozenges in the supportive therapy of generalized periodontitis stage III and IV, grade C: 1-year results of a double-blind randomized placebo-controlled pilot study. Clin Oral Investig 2020 Jun;24(6):2015-2024.
• Sabatini S, Lauritano D, Candotto V, Silvestre FJ, Nardi GM. Oral probiotics in the management of gingivitis in diabetic patients: a double blinded randomized controlled study. J Biol Regul Homeost Agents. 2017 Apr-Jun;31(2 Suppl 1):197-202.
• Twetman S, Pedersen AML, Yucel-Lindberg T. Probiotic supplements containing Lactobacillus reuteri does not affect the levels of matrix metalloproteinases and interferons in oral wound healing. BMC Res Notes. 2018 Oct 25;11(1):759. 
• Schlagenhauf U, Jakob L, Eigenthaler M, Segerer S, Jockel-Schneider Y, Rehn M. Regular consumption of Lactobacillus reuteri-containing lozenges reduces pregnancy gingivitis: an RCT. J Clin Periodontol 2016 Nov;43(11):948-954. 
• Mu Q, Tavella VJ, Luo XM. Role of Lactobacillus reuteri in Human Health and Diseases. Front Microbiol. 2018 Apr 19;9:757.
• Shi LH, Balakrishnan K, Thiagarajah K, Mohd Ismail NI, Yin OS. Beneficial Properties of Probiotics. Trop Life Sci Res 2016 Aug;27(2):73-90.
• Berlutti F, Pilloni A, Pietropaoli M, Polimeni A, Valenti P. Lactoferrin and oral diseases: current status and perspective in periodontitis. Ann Stomatol 2011 Mar;2(3-4):10-8. Epub 2012 Jan 27.
• Wati SM, Istiati I, Soesilawati P. Characterization of lactoferrin in gingival crevicular fluid of chronic periodontitis patient. Dental Journal 2014; 47(3):141-5.
• Jones SE, Versalovic J. Probiotic Lactobacillus reuteri biofilms produce antimicrobial and anti-inflammatory factors. BMC Microbiol. 2009 Feb 11;9:35. 
• Schaefer L, Auchtung TA, Hermans KE, Whitehead D, Borhan B, Britton RA. The antimicrobial compound reuterin (3-hydroxypropionaldehyde) induces oxidative stress via interaction with thiol groups. Microbiology (Reading). 2010 Jun;156(Pt 6):1589-1599. 
• Vivekananda MR, Vandana KL, Bhat KG. Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri (Prodentis) in the management of periodontal disease: a preliminary randomized clinical trial. J Oral Microbiol 2010 Nov;2:1–10 .
• Twetman S, Derawi B, Keller M, Ekstrand K, Yucel-Lindberg T, Stecksen-Blicks C. Short-term effect of chewing gums containing probiotic Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatory mediators in gingival crevicular fluid. Acta Odontol Scand 2009;67(1):19-24.

In una seconda riunione sono state stilate le domande e le raccomandazioni. I risultati della discussione sono stati presentati a 380 igienisti dentali esperti nel settore e iscritti all’ATASIO. 

La presentazione delle domande è stata effettuata in presenza durante i corsi ATASIO (29-30 ottobre 2021 a Spoleto “Strategie di prevenzione nel risk management dello smalto dentale”), e agli studenti del Master Specialistico Special Needs dell’Università La Sapienza di Roma. I soci non presenti sono stati raggiunti in modalità online tramite piattaforma zoom. Il presidente della commissione esaminatrice degli articoli ha illustrato i dati agli esperti che hanno votato per confermare o meno di essere affini all’attuale evidenza scientifica. Il voto è stato eseguito con opzione dicotomica: d’accordo/non d’accordo. In caso di mancanza di evidenza è stato chiesto agli esperti di esporre il proprio pensiero. 

Gli autori del lavoro si sono successivamente riuniti per compilare una tabella contenente la forza della raccomandazione, il grado di raccomandazione della procedura e la votazione del team di esperti. Infine, gli autori hanno analizzato i risultati ottenuti e stilato le raccomandazioni definitive.  

I livelli delle evidenze disponibili e la forza delle raccomandazioni sono stati classificati secondo le indicazioni del Piano Nazionale Linee Guida: 

1. evidenza basata sulla metanalisi di studi randomizzati controllati; 
2. evidenza basata su almeno uno studio randomizzato controllato; 
3. evidenza basata su almeno uno studio controllato non randomizzato; 
4. evidenza basata su almeno uno studio sperimentale non controllato; 
5. evidenza basata su studi descrittivi non sperimentali (inclusi gli studi comparativi); 
6. evidenza basata sul forte consenso e/o sull’esperienza clinica degli esperti. 

La forza delle raccomandazioni è stata in seguito così classificata: 

1. l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II;
2. si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata;
3. esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento;
4. l’esecuzione della procedura non è raccomandata;
5. si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura. 

Le domande poste al team di Igienisti dentali appartenenti all’ATASIO  sono state le seguenti.

• Q.1 Quali sono i principali campi di applicazione dei probiotici?

1. Q.1.1 Paziente affetto da gengivite e parodontite
2. Q.1.2 Paziente con mucosite o perimplantite
3. Q.1.3 Paziente ortodontico con gengivite ulcerativa acuta necrotizzante (ANUG)
4. Q.1.4 Gengivite in paziente diabetico di tipo II controllato
5. Q.1.5 Gengivite gravidica
6. Q.1.6 Pazienti con mucosite perimplantare o nella prevenzione della mucosite orale o intestinale correlata alle terapie oncologiche (chemioterapia e/o radioterapia).

• Q.2 Modalità di utilizzo: cosa dice la letteratura?
• Q.3 Qual è la differenza di adesione alla mucosa orale dei diversi ceppi? quanto è importante?
• Q.4 Qual è la differenza di efficacia dei probiotici rispetto ai prebiotici?

RISULTATI

Di seguito vengono riassunti i commenti alle domande proposte e i risultati ottenuti dai 380 igienisti dentali coinvolti.

Q.1.
Quali sono i principali campi di applicazione dei probiotici?

Q1.1
Pazienti affetti da gengivite e parodontite

La parodontite è una patologia cronica infiammatoria caratterizzata dalla distruzione dell’apparato di supporto dei denti. Clinicamente si manifesta con perdita di attacco e di osso, formazione di tasche e talvolta formazione di recessioni. Il segno patognomonico di parodontite è rappresentato dalla perdita di attacco.

La distruzione dei tessuti di sostegno dei denti causata da una parodontite è irreversibile. La gengivite è un’infiammazione dei tessuti parodontali superficiali, con arrossamento, tumefazione e sanguinamento gengivale superiore al 10% dei siti sondabili. Entrambe queste patologie sono influenzate dal microbiota orale e, per questo motivo, l’utilizzo dei probiotici risulta un valido ausilio sia nella prevenzione sia nel piano terapeutico. Mentre i concetti di trattamento tradizionali affrontano la riduzione della carica batterica, tra i nuovi approcci terapeutici, la modifica del biofilm ha attirato l’attenzione degli operatori (4). La colonizzazione di agenti patogeni può verificarsi rapidamente dopo il trattamento (4,5) e può portare alla recidiva (6). In questa prospettiva, i probiotici sono stati recentemente introdotti nel trattamento parodontale (6,7). L’uso dei probiotici può migliorare alcuni esiti clinici nei pazienti affetti da parodontite (miglioramento dei parametri critici, migliore gestione del biofilm correlato alla placca batterica, riduzione del rischio di peggioramento della malattia) e dunque potrebbero essere considerati come coadiuvanti durante la terapia di mantenimento (7,8).

Q.1.2
Paziente con mucosite o perimplantite

Mucosite e perimplantite sono le due patologie che maggiormente interessano i tessuti perimplantari. La perimplantite si manifesta con perdita di attacco progressiva, mentre la mucosite è un’infiammazione dei tessuti molli superficiali che circondano gli impianti. Anche in questo caso la qualità dei batteri è un elemento determinante nella prevenzione e cura di queste patologie.

Una terapia proattiva, attuata mediante l’utilizzo di probiotici, consente di coadiuvare le terapie tradizionali effettuate per mezzo di tecnologie professionali e domiciliari. La durata della terapia mediante probiotici dipende dal tipo di probiotico utilizzato e dalle condizioni del paziente. Il loro utilizzo è comunque consigliato come forma di prevenzione efficace (8,9,10).

Q.1.3
Paziente ortodontico con gengivite ulcerativa acuta necrotizzante (ANUG)

L’uso di probiotici topici nel trattamento delle gengiviti e dell’ANUG potrebbe essere considerato una valida alternativa ai trattamenti convenzionali per i casi refrattari nei pazienti ortodontici. Ulteriori studi, in particolare studi clinici randomizzati, sono necessari per confermare questo risultato iniziale (11).

Q.1.4
Gengivite in paziente diabetico di tipo II controllato

Il diabete mellito è una sindrome metabolica causata da molteplici fattori derivanti da una carenza di insulina. I pazienti diabetici sono più inclini a sviluppare infezioni come la gengivite, che è una malattia parodontale non distruttiva. L’aggiunta della batterioterapia a un buon protocollo di mantenimento domiciliare sembra essere efficace nella gestione della gengivite anche nei pazienti diabetici con una diminuzione significativa dell’indice di placca (PI) e dell’indice gengivale (GI) (12-14).

Q.1.5
Gengivite gravidica

Lo sviluppo della gengivite è molto frequente della gravidanza con una prevalenza riportata del 35-100% (26). La presunta spiegazione eziologica è stata attribuita alla manifestazione di vari cambiamenti istologici, sierologici e immunologici all’interno dei tessuti gengivali durante la gravidanza. Questi determinano un aumento significativo della portata del fluido crevicolare e un concomitante aumento della concentrazione di citochine proinfiammatorie e ormoni sessuali associati alla gravidanza, favorendo la crescita eccessiva di microrganismi che inducono la gengivite. Rispetto alla gengivite cronica associata alla placca, la gengivite associata alla gravidanza è caratterizzata da un’interazione particolarmente complessa tra i cambiamenti ormonali, le fluttuazioni delle citochine proinfiammatorie e il conseguente spostamento del microbiota orale. I probiotici nella gengivite in gravidanza possono quindi avere del potenziale, creando un’interferenza benefica e antinfiammatoria con il microbiota residente. Negli studi esaminati i probiotici si dimostrato un valido coadiuvante nel controllo della gengivite associata alla gravidanza, essendo efficaci anche in assenza intenzionale di concomitante rimozione professionale della placca e formazione sull’igiene orale (14,15).

Q.1.6
Pazienti con mucosite perimplantare o nella prevenzione della mucosite orale o intestinale correlata alle terapie oncologiche (chemioterapia e/o radioterapia)

Il termine mucosite si riferisce a un danno infiammatorio delle membrane mucose che rivestono il tubo digerente dalla bocca all’ano. Di solito è causato da chemioterapia e/o radioterapia per i loro effetti negativi sulle cellule della mucosa a rapida divisione, che normalmente hanno una vita breve e non possono essere immediatamente sostituite, ma potrebbe anche essere meno frequentemente conseguenza di infezioni locali, una reazione allergica a un alimento o a un farmaco, malattie autoimmuni, abuso di tabacco/alcol, problemi dentali (trattamenti incongrui o protesi che non si adattano bene o in conseguenza della terapia implantologica) e deficit di micronutrienti (1). A volte il termine stomatite è usato come sinonimo di mucosite orale, tuttavia, riflette un processo diverso e si riferisce, più in generale, a qualsiasi condizione infiammatoria dei tessuti orali (2). Nonostante ci siano le premesse supportate da risultati promettenti e coerenti per gli effetti positivi dei probiotici, gli studi suggeriscono che il microbiota orale e intestinale potrebbe essere rilevante per lo sviluppo e il trattamento della mucosite, ma non è stato identificato un chiaro modello ad alto rischio e nessuna singola formulazione probiotica è emersa dagli studi clinici sull’uomo per questa indicazione. 

Il livello di evidenza è ancora limitato e non è possibile formulare raccomandazioni forti (3). Tuttavia, la decisione di prendere in considerazione il loro utilizzo dipende in ultima analisi dalle preferenze dei clinici (16, 17) (Tab. 1).

Q.2
Modalità di utilizzo: cosa dice la letteratura?

Somministrazione sistemica per via orale
Per essere efficaci, i probiotici dovrebbero essere assunti sempre e solo a stomaco vuoto, per un tempo medio di 3-4 settimane e in un quantitativo di almeno un miliardo di batteri al giorno. È difficile assumerli con la dieta, per cui l’unica soluzione è l’integrazione in caso di necessità. Ci sono alcuni criteri che un probiotico deve soddisfare per essere considerato efficace. Questi includono la capacità di sopravvivere nel tratto gastrointestinale, una elevata resistenza agli acidi gastrici, la mancanza di geni trasferibili di resistenza agli antibiotici e la capacità di esercitare chiari benefici nell’ospite (Montalban-Arques et al., 2015).

I meccanismi d’azione dei probiotici assunti per via orale sono fondamentalmente tre:

• normalizzazione del microbiota intestinale;
• modulazione della risposta immunitaria;
• effetti metabolici (18).

Ci sono ceppi batterici che hanno una specificità per la mucosa orale, come il Limosilactobacillus Reuteri. Con questi tipi di probiotici è possibile ridurre i tempi necessari per la colonizzazione delle mucose orali, consentendo cicli di trattamento più brevi e agevoli per il paziente.

Somministrazione topica

La soluzione di probiotico potrebbe essere anche iniettata nelle tasche per 3-5 minuti. Il paziente dopo la somministrazione non deve sciacquare e non deve mangiare e bere per circa un’ora (Tab. 2).

Q.3
Qual è la differenza di adesione alla mucosa orale dei diversi ceppi? quanto è importante?

Ci sono alcuni prerequisiti per essere definiti potenziali probiotici: sopravvivere in ambienti a basso pH e ricchi di enzimi, aderire all’epitelio per l’interazione ospite-probiotico, competere con microrganismi patogeni e, soprattutto, sicurezza. Il Lactobacillus Reuteri soddisfa tutti questi requisiti. In particolare, il Limosilactobacillus Reuteri è stato studiato per le sue proprietà antibatteriche e antinfiammatorie ed è il probiotico più utilizzato negli studi sul trattamento della malattia parodontale. È un batterio etero-fermentativo e i ceppi distinti hanno caratteristiche diverse. In particolare, due ceppi di L. reuteri, DSM17938 e ATCC PTA 5289, hanno mostrato un effetto sinergico. Il ceppo di L. reuteri DSM 17938 produce reuterina che agisce come un antibiotico e induce stress ossidativo sui patogeni ed è resistente agli enzimi proteolitici e lipolitici. Il ceppo di L. reuteri ATCC PTA 5289 presenta proprietà antinfiammatorie. Può inibire i mediatori infiammatori che sopprimono la produzione di TNF dalle cellule monocitoidi e l’interleuchina-8 e l’interleuchina-1 beta (Tab. 3) (19-21).

Q.4
Qual è la differenza di efficacia dei probiotici rispetto ai prebiotici?

Il termine probiotico è riservato a quei microrganismi che si dimostrano in grado, una volta ingeriti in adeguate quantità, di esercitare funzioni benefiche per l’organismo. La definizione di prebiotico è riservata alle sostanze non digeribili di origine alimentare che, assunte in quantità adeguata, favoriscono selettivamente la crescita e l’attività di uno o più batteri già presenti nel tratto intestinale o assunti insieme al prebiotico. Con alimenti/integratori prebiotici ci si riferisce a quegli alimenti che contengono in quantità adeguata, molecole prebiotiche in grado di promuovere lo sviluppo di ceppi batterici utili all’uomo. (22,23). Un prebiotico frequentemente utilizzato è la Lattoferrina, una proteina presente nel latte deputata al trasporto del ferro ionico (definita anche come transferrina) che facilita l’insediamento di alcuni ceppi batterici non patogeni e, riducendo la quantità di ferro presente, riduce le pigmentazioni provocate in alcuni soggetti dai batteri cromogeni (black stain). Entrambe le tecnologie sono efficaci, la scelta dipende dalle finalità terapeutiche e dal tipo di paziente. È quindi necessario personalizzare il trattamento, modificandolo a seconda dei cambiamenti che il paziente manifesta nel corso del tempo.

Il L. Reuteri ha lo stesso effetto della Lattoferrina sui batteri cromogeni (black stain), ma l’effetto è dovuto alla riduzione di tali batteri per competizione e al bilanciamento del biofilm, quindi con un’azione meno immediata ma più stabile e duratura nel tempo (Tab. 4) (24, 25).

CONCLUSIONI

Dalla discussione è emerso che sia i probiotici che i prebiotici sono validi strumenti sia in prevenzione che in terapia per mantenere o ripristinare l’equilibrio della flora batterica orale. Alcuni argomenti trattati in questo consensus non hanno trovato riscontro in letteratura, per questo grazie all’opinione degli esperti è stato possibile tracciare delle raccomandazioni sui modi e tempi di utilizzo. 

Il periodo di somministrazione del probiotico varia a seconda del tipo di paziente e della finalità della terapia; è inoltre possibile, ove è necessario, utilizzare ceppi batterici con una specificità per le mucose del cavo orale, in modo da ridurre i tempi di somministrazione. Non sono stati riscontrati effetti collaterali, per questo sia i probiotici che i prebiotici possono essere raccomandati per ogni tipologia di paziente.