INTRODUZIONE
I Centri Diurni psichiatrici sono strutture riabilitative semiresidenziali dove si attuano programmi volti al recupero delle abilità di base e alla risocializzazione. Lavorare con questa tipologia di pazienti può determinare maggiori difficoltà nello stabilire una relazione terapeutica valida. Come già approfondito in letteratura l’approccio somatico può favorire l’instaurarsi di una relazione empatica con il paziente (1,2,3). Quest’ultimo percepirebbe così la concreta vicinanza e attenzione da parte dell’operatore ad una parte ben precisa del corpo e questo costituirebbe un canale comunicativo preferenziale per l’instaurarsi di una valida alleanza terapeutica con conseguente maggiore aderenza al programma riabilitativo (4). I pazienti psichiatrici, soprattutto quelli affetti da schizofrenia, presentano una scarsa cura del sé, adottano stili di vita scorretti e sono esposti a plurimi fattori di rischio, in particolar modo per quanto riguarda il consumo di tabacco (5). Tali fattori, associati a un minor accesso alle cure specialistiche (6), anche a causa dell’ansia odontoiatrica (7), incidono sulla salute del cavo orale, infatti i pazienti affetti da patologia psichiatrica cronica presentano un alto DMFT, maggiore percentuale di edentulia, compromissione parodontale e percentuale di denti rimanenti minore, indipendentemente dal sesso e dall’età (8, 9, 10, 11). Infine non si può tralasciare l’effetto della terapia psicofarmacologica, che può causare effetti collaterali quali xerostomia e iposcialia che rendono i soggetti affetti più suscettibili a patologie parodontali e cariose (12, 13, 14). Il contesto riabilitativo semiresidenziale permette una presa in carico globale del paziente; spesso, tuttavia, risulta carente l’osservazione della salute orale. Alla luce di questo dato può essere utile pianificare interventi di prevenzione, che prevedano un approccio psico-educativo multidisciplinare (15) in modo da favorire l’accesso alle cure specialistiche (16). Sulla base delle difficoltà sopracitate il presente progetto, condotto presso il Centro Diurno Psichiatrico di Varese, si è prefissato di: valutare le necessità odontoiatriche, le abitudini di igiene orale e lo stile di vita dei pazienti mediante uno screening del cavo orale; incentivare l’adozione di un’adeguata igiene orale e di un corretto stile di vita attraverso un programma educativo e facilitare l’accesso alla clinica odontoiatrica territoriale di riferimento.
MATERIALI E METODI
Allo studio hanno aderito 35 soggetti volontari di ambo i sessi, frequentanti il Centro Diurno, con patologia psichiatrica cronica in assenza di acuzie a seguito della sottoscrizione di un adeguato consenso informato. Lo studio è stato strutturato in cinque fasi consecutive: verifica delle conoscenze iniziali tramite la somministrazione di un questionario, screening individuale del cavo orale, programma educativo, fase di rivalutazione e presa in carico dei pazienti presso la clinica odontoiatrica territoriale. Il questionario, comprendeva 20 domande a risposta multipla relative all’igiene orale e ai rischi correlati a tabagismo e consumo di alcol. Lo screening del cavo orale ha previsto la raccolta dei dati anamnestici, la valutazione delle mucose, degli indici clinici (CPITN, DMFT, PI) delle abitudini di igiene orale e il grado di dipendenza da fumo di sigaretta; inoltre per ogni paziente è stata realizzata una documentazione fotografica del cavo orale e, in collaborazione con lo psichiatra della struttura, è stata determinata la severità del quadro psicopatologico attraverso l’uso della BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Le abitudini di igiene orale in termini di tempo, frequenza e tecnica di spazzolamento sono state indagate mediante intervista semi-strutturata e prova pratica su typodont; mentre il grado di dipendenza da fumo di sigaretta è stato calcolato mediante il test di Fagerström. Il programma educativo si è composto di due lezioni frontali, supportate dall’ausilio di slide, e da un laboratorio creativo. La prima lezione si è incentrata sull’importanza dell’igiene orale mentre, nella seconda, sono stati spiegati i rischi legati al consumo di tabacco e di alcol. Successivamente i pazienti hanno realizzato tre cartelloni su i temi trattati, che sono stati discussi dai partecipanti in una mattinata dedicata all’igiene orale organizzata all’interno del Centro Diurno. Infine sono state rivalutate: le conoscenze attraverso il questionario iniziale; le abitudini di igiene orale (PI, tempo, frequenza giornaliera e tecnica di spazzolamento) e lo stile di vita tramite controllo individuale. Al termine del percorso i pazienti desiderosi di proseguire le cure hanno potuto fissare un appuntamento presso la clinica odontoiatrica territoriale per la visita odontoiatrica e la seduta di igiene orale professionale. Lo studio è stato condotto da igienisti dentali, psichiatri, infermieri ed educatori professionali che hanno curato sia la parte di raccolta che di elaborazione dei dati attraverso il software statistico SPSS (Statistical Program for Social Science, versione 20.0).
RISULTATI
Dall’analisi dei dati il campione era costituito da 35 soggetti di età compresa tra 20 e 82 anni, età media 50 anni, di cui il 65,71% di sesso maschile e il 34,29% di sesso femminile. Per quanto riguarda il grado di istruzione l’11,43% dei pazienti aveva conseguito la licenza elementare, il 60% aveva frequentato le scuole medie inferiori, nel 22,86% dei casi i pazienti avevano conseguito un diploma di scuola media superiore e nel 5,71% dei casi avevano frequentato l’università. Relativamente al quadro psicopatologico l’88,57% degli utenti presentava diagnosi di disturbo psicotico, l’8,57% di disturbo di personalità e il 2,86% dei casi di ritardo mentale. Per quanto concerne l’assunzione della terapia psicofarmacologica, la totalità del campione assumeva farmaci: il 74,29% antipsicotici, il 40% ansiolitici/ipnotici, il 31,43% antidepressivi, il 22,86% terapia long-acting e il 2,86% stabilizzatori dell’umore. Nel 46% dei casi si trattava di una monoterapia, nel 54% dei casi di politerapia. Il campione si collocava in una fascia di valori di BPRS compresa tra 33 e 72. Dallo screening del cavo orale è emerso un DMFT = 14.55 ± 7.7; inoltre il 79,41% dei pazienti presentava malattia parodontale (CPITN ≥ 3) (Fig.1) di cui il 17,65% con un valore di CPITN =4, mentre per l’11,76% degli utenti non è stato possibile effettuare una valutazione a causa dell’insufficienza di elementi dentari nei sestanti coinvolti. È stato osservato il bisogno di trattamenti odontoiatrici multipli (Fig. 2): il 100% dei partecipanti necessitava trattamenti di igiene orale professionale, il 3,23% di una visita specialistica in patologia orale per approfondire delle lesioni della mucosa, il 28,57% di un trattamento chirurgico, il 37,14% di un trattamento protesico e il 40% di un trattamento conservativo. Nel campione, inoltre, sono state riscontrate abitudini di igiene orale scorrette: frequenza media di spazzolamento di 1,53 volte al giorno, tempo medio di 1,37 minuti e utilizzo di una tecnica di spazzolamento scorretta nella totalità del campione; tali dati hanno motivato il riscontro di un PI medio di 2,37. Relativamente allo stile di vita il 45,71% dei pazienti era fumatore, con un consumo medio di 23,43 sigarette/giorno, di questi il 12,50% presentava una lieve dipendenza, il 37,50% una media dipendenza, il 31,25% una forte dipendenza e il 18,75% una dipendenza molto forte (Fig. 3).
A seguito dell’intervento educativo è emerso: un miglioramento delle conoscenze, che sono passate dal 70,73% al 90,31% (Fig. 4) con un incremento di risposte corrette che si è verificato in tutti i pazienti indipendentemente dal grado di istruzione (Tab. 1); un miglioramento nel 70% del campione della tecnica di spazzolamento con conseguente diminuzione del punteggio medio del PI (da 2,37 a 1,86) (Fig. 5) che si è evidenziata in maniera statisticamente significativa al livello p = 548* per quanto riguarda la correlazione tra corretta tecnica di spazzolamento e diminuzione dell’indice di placca, e al livello p = 812* per quanto riguarda la correlazione tra il valore di indice di placca rilevato prima e dopo l’intervento educativo (Rho di Spearman = 0,001). Correlando l’entità della variazione del PI prima e dopo l’intervento educativo al quadro psicopatologico, valutato attraverso la BPRS, si è osservato che i pazienti che presentavano punteggi mediamente più elevati mostravano un miglioramento solo parziale del PI, mentre quelli che presentano punteggi minori presentano un maggior decremento (da un valore medio di 2,43 a 1,86) (Tab. 2).
Limitatamente al valore medio di sigarette consumate giorno, non vi è stata una riduzione significativa da 23,43 a 20 (Fig. 6). Al termine del percorso il 68,57% dei partecipanti ha fissato l’appuntamento presso la clinica odontoiatrica territoriale per la prima visita odontoiatrica e la seduta di igiene orale (Fig. 7).
DISCUSSIONI
Dai risultati ottenuti dallo screening si può osservare come questi pazienti siano esposti a plurimi fattori di rischio. Carie e malattia parodontale sono strettamente correlate a consumo di tabacco, abitudini di igiene orale carenti e assunzione di una politerapia psicofarmacologica, in particolare per quanto riguarda la comparsa di xerostomia (17). Dall’analisi dei dati, il valore medio di DMFT riscontrato nel campione era di 14,55 ± 7,7. Tale valore risultava sovrapponibile a quello riscontrato dal gruppo di lavoro taiwanese in un campione di pazienti ospedalizzati che lo ha confrontato con i dati di Spagna, Regno Unito e Israele (18). Risultava inoltre inferiore rispetto a quanto riscontrato, ad esempio, in un recente studio che ha previsto l’analisi di un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati in Francia (DMF 15,8 ± 8,8) (19). Per quanto riguarda la popolazione italiana, le condizioni di salute orale sono state studiate in un campione sovrapponibile sia per suddivisione in base al sesso, sia per età, diagnosi e trattamenti effettuati nel quale il DMFT medio è risultato 15,5, indicativo di una rilevante compromissione della salute dentale (20). Nel corso degli anni molti studi epidemiologici si sono focalizzati sulla prevalenza della malattia parodontale nella popolazione adulta sana; i valori di prevalenza della malattia parodontale nella popolazione italiana sono molto alti (circa 60%). La prevalenza di forme gravi o avanzate è elevata (10-14%) e aumenta drasticamente nelle fasce di età a partire da 35-44 anni. Confrontando i dati del campione in esame con quelli riguardanti la popolazione generale si nota come, anche per questo aspetto, i pazienti affetti da disturbi mentali siano più compromessi; infatti il il 79,41% del campione analizzato era affetto da malattia parondontale con necessità di trattamento. Diversi studi longitudinali confermano che il fumo è il primo fattore di rischio ambientale per malattia parodontale. Maggiore è il consumo di sigarette, più elevato è il rischio di sviluppare la malattia. Anche nel campione considerato è stata osservata un’elevata prevalenza di fumatori (45,71%) con un consumo medio di 23,43 sigarette/giorno, di questi il 12,50% presentava una lieve dipendenza, il 37,50% una media dipendenza, il 31,25% una forte dipendenza e il 18,75% una dipendenza molto forte. Questo quadro generale indica il bisogno di attuare interventi specialistici di prevenzione su questa tipologia di pazienti attraverso un approccio psico-educativo multidisciplinare, come quello attuato dal nostro gruppo di lavoro. L’intervento educativo ha consentito oltre l’incremento delle conoscenze, che si è verificato in tutti i pazienti indipendentemente dal grado di istruzione, anche un miglioramento delle abitudini di igiene orale e del PI nel 70% del campione. Correlando l’entità della variazione del PI prima e dopo l’intervento educativo al quadro psicopatologico, valutato attraverso la BPRS, si è osservato che i pazienti che presentavano punteggi mediamente più elevati mostravano un miglioramento solo parziale del PI, mentre quelli che presentano punteggi minori presentano un maggior decremento (da un valore medio di 2,43 a 1,86). Tale evidenza sottolinea come questo intervento possa essere utile a tutti gli utenti del contesto riabilitativo semiresidenziale affetti da patologia psichiatria cronica, indipendentemente dalla severità di malattia, ma in modo particolare ai pazienti che presentano quadri psicopatologici di minore entità. Relativamente al consumo di tabacco questa minima variazione del numero medio di sigarette giornaliere poteva essere prevedibile, osservando che il 50% dei fumatori presentava una dipendenza forte/molto forte, di fronte alla quale sarebbe auspicabile attuare dei percorsi individuali di dismissione. La figura degli igienisti dentali presso una struttura semiresidenziale che per gli utenti rappresenta un luogo familiare e protettivo ha favorito, inoltre, il superamento dell’ansia odontoiatrica e la presa in carico del 68,57% dei partecipanti presso la clinica odontoiatrica territoriale.
CONCLUSIONI
Come emerge dall’osservazione clinica e da quanto confermato dai dati presenti in letteratura, i pazienti psichiatrici sono esposti a molteplici fattori di rischio per patologie oro-dentali, mostrando tuttavia una fragile compliance terapeutica, una scarsa consapevolezza della necessità di cure specialistiche ed un conseguente minor accesso ai trattamenti. Questo aspetto sembra confermare la necessità di una presa in carico globale, anche per quanto riguarda la prevenzione dello stato di salute orale. Per quanto a nostra conoscenza, in letteratura vi sono pochi lavori che abbiano studiato la salute orale in pazienti affetti da patologia psichiatrica cronica nel contesto riabilitativo, pertanto alla luce dei buoni risultati ottenuti si auspica di mantenere la possibilità di interventi specialistici anche in questi contesti, poiché essi acquistano una valenza sia in campo di prevenzione primaria, sia per stringere un legame terapeutico più solido con il paziente. Questa iniziativa, inoltre, sembra favorire il recupero delle abilità di base e della cura del sé, obiettivi fondamentali in campo riabilitativo.
