Il controllo del biofilm batterico personalizzato in base all’evoluzione dell’ampiezza biologica dello spazio interprossimale nel corso della terapia ortodontica in presenza di diastema: un caso clinico

Personalized control of bacterial biofilm based on the evolution of the biological width of the interproximal space during orthodontic therapy in the presence of diastema: A case report

FIG. 1, 2, 3 Immagini extraorali effettuate durante il rilevamento delle abitudini viziate (cheilofagia).
Scopo del lavoro: Proporre un approccio personalizzato con Tailored Brushing Method (TBM), dedicato al paziente con riabilitazione ortodontica di diastema interincisivo, per un efficace controllo domiciliare del biofilm batterico nello spazio interdentale.
Risultati: Il diastema è uno spazio che si va a creare tra gli elementi dentali, che il più delle volte interessa la linea mediana mascellare tra gli incisivi centrali superiori. Il paziente era in corso di terapia ortodontica con allineatori trasparenti. Soino stati utilizzati scovolini performanti che hanno permesso un efficace controllo del biofilm batterico, seguendo l’evoluzione dell’ampiezza biologica dello spazio interprossimale durante la terapia ortodontica. 

INTRODUZIONE

Una delle principali cause del diastema è l’inserzione del frenulo superiore interincisivo spesso e profondo. Spesso l’attacco del frenulo superiore ha un impatto sull’ampiezza del diastema. Altri fattori responsabili possono essere una mascella troppo grande e, di conseguenza, uno spazio eccessivo generalizzato tra gli elementi dentali, dimensioni ridotte degli elementi dentali, la presenza di cisti follicolari o radicolari, lo scarso sviluppo degli incisivi laterali che impediscono il contatto tra i denti contigui, una deglutizione atipica che implica una maggiore forza da parte della lingua sulla parte palatale degli incisivi invece che sul palato o la  malattia parodontale, che di frequente  provoca antiestetici diastemi. Le soluzioni terapeutiche sono varie, sempre in correlazione alla causa; tra quelle più frequentemente impiegate troviamo la tecnica chirurgica della frenulectomia, in caso di frenulo spesso traente, la rimozione di eventuali cisti e la terapia ortodontica. 

Un’altra soluzione al diastema può essere la terapia implantare in caso di agenesia degli elementi oppure l’utilizzo di corone dentali per gli elementi compromessi o l’utilizzo di faccette dentali, al fine di aumentare la dimensione dentale e chiudere gli spazi interprossimali. La terapia ortodontica è quella più frequentemente adottata per la risoluzione del diastema. Le evidenze scientifiche hanno espresso valutazioni sia anatomiche che istologiche (1), finalizzate a dare degli orientamenti precisi per prevedere la presenza o l’assenza della papilla interdentale e la possibilità di previsione prognostica nel lungo termine, conoscendo la misura esistente tra il punto di contatto interdentale e la cresta ossea sottostante. La tendenza delle donne è quella di avere una ABO più ampia rispetto a quella degli uomini. Successivamente alla diagnosi e all’individuazione del piano terapeutico, è opportuno e importante per la risoluzione del diastema un approccio motivazionale del paziente sull’importanza di eseguire un’igiene orale domiciliare ottimale, soprattutto degli spazi interprossimali. Durante la terapia ortodontica è necessario monitorare le ampiezze biologiche degli spazi interprossimali per personalizzare la scelta di filo interdentale o scovolini che devono essere efficaci nel controllo del biofilm batterico per evitare problemi parodontali (2) e i processi cariosi sotto le aree di contatto delle superfici prossimali dei denti contigui, nei solchi e nel terzo cervicale della corona (3). La parodontite dell’adulto comincia prima dei 20 anni e insorge con prevalenza nelle aree interprossimali dei denti posteriori, in entrambe le arcate, dove la placca si deposita con più facilità e la gengivite insorge più di frequente (4). Il solo spazzolamento, eseguito con una tecnologia manuale o elettrica (10), non ha tuttavia la capacità di raggiungere con efficacia le aree interdentali (5) ed è quindi opportuno implementare l’uso di dispositivi di pulizia interdentale in associazione allo spazzolino, per avere un più efficace controllo interprossimale del biofilm batterico. La tecnologia mette oggi a disposizione dei pazienti diversi dispositivi come il filo interdentale, gli scovolini interdentali professionali (IDB), gli scovolini interdentali in gomma (RIP o picks), idropulsori ad acqua, dispositivi a getto d’aria. Per ottenere la fondamentale  collaborazione domiciliare da parte dei pazienti ai trattamenti di igiene orale, è necessario preparare dei protocolli operativi personalizzati e condivisi con esso, seguendo un approccio di concordance. La filosofia operativa “tailor made” (6) nasce dall’intersezione con la valutazione della tipologia caratteriale e della destrezza di ogni singolo paziente nelle pratiche di igiene orale, che prevedono in maniera obbligata la cura dell’igiene degli spazi interprossimali. Non è necessario suggerire movimenti dello spazzolamento, ma condividere con il paziente la scelta delle tecnologie più adatte alla situazione clinica, all’anatomia dentale e agli spazi interprossimali. Scopo del presente lavoro è quello di proporre un approccio personalizzato (Tailored Brushing Method, TBM) per il controllo efficace del biofilm batterico domiciliare nello spazio interdentale, dedicato al paziente con riabilitazione ortodontica di diastema interincisivo.

Caso clinico

Si presenta alla nostra attenzione una paziente donna di 30 anni (Fig. 1-36), in apparente stato di salute sistemica, con la richiesta di migliorare l’estetica del suo sorriso, inficiato dalla presenza di antiestetici diastemi. Vengono rilevate delle lesioni sulle labbra che evidenziano cheilofagia, un disturbo che consiste nel mordere ripetutamente le labbra, le guance a livello del piano occlusale delle arcate dentali o la lingua. La paziente presenta diastemi tra 1.1 -2.1- e nel settore centrale inferiore. Viene documentato fotograficamente il caso e, dopo esame obiettivo e charting parodontale, vengono rilevate le impronte tramite sistema digitale con la luce strutturata dello scanner tre-shape per una elaborazione computerizzata tridimensionale delle immagini che permettono di condividere con il paziente la pianificazione dell’approccio terapeutico e la visualizzazione dell’allineamento dentale. La terapia ortodontica proposta con allineatori trasparenti (Lite-Invisalign) prevede 8 mesi di cura e l’utilizzo di 16 allineatori trasparenti sostituiti ogni 15 giorni.

Terapia parodontale non chirurgica per trattamento ortodontico

Sono stati rilevati gli indici clinici della paziente e, con l’uso di un rilevatore di placca, è stata valutata la topografia del biofilm batterico e le condizioni cliniche dei tessuti del cavo orale che hanno permesso la condivisione delle immagini con la paziente per un migliore approccio motivazionale e stabilire una opportuna concordance sulle terapie proposte. 

Attraverso l’ascolto dei bisogni e delle aspettative della paziente, sono stati rilevati i suoi stili di vita. Nell’approccio motivazionale si è condiviso con la paziente la necessità di utilizzare diversi presidi interprossimali, modificati nella misura e nel materiale, in base alle differenti situazioni cliniche e ampiezze biologiche, al fine di operare un efficace controllo interprossimale del biofilm batterico.

Debridement

Vengono eseguiti il deplaquing con polvere di glicina e airpolishing e il debridement parodontale con doppia aspirazione come da protocollo COVID-19. Viene fissato l’appuntamento per la consegna dell’allineatore dopo 15 giorni.  La paziente viene motivata all’igienizzazione della mascherina, al controllo di corretti stili di vita di igiene orale e delle abitudini viziate, nonché all’importanza dei follow-up.

FIG. 4 Immagine intraorale che mostra la presenza di diastemi.
Follow-up 

Viene eseguito il rilevamento della condizione clinica presente con la videocamera intraorale per controllare la presenza di biofilm batterico e la misura dell’ampiezza biologica dei diastemi presenti, auspicabilmentediminuita per effetto della terapia ortodontica. È necessario personalizzare la misura degli scovolini interdentali impiegati, in modo da stimolare l’efficacia dello spazzolamento e ridurre al minimo il rischio di lesioni dento-parodontali, date da eventuali movimenti incongrui. 

Si procede con seduta di deplaquing con airpolishing e polvere di glicina e si esegue seduta di remineralizzazione con mousse di Fosfato di Calcio amorfo ACP funzionalizzato con fluoro, carbonato e citrato. Si esamina il cavo orale con videocamera intraorale e si condivide con la paziente la modifica della misura degli scovolini.

FIG. 5, 6, 7, 8 Rilevamento degli indici clinici con rivelatore di placca e approccio motivazionale.
La tecnica D-BioTECH (Dental BIOfilm Detection Topography Technique) 

Per la rimozione atraumatica del biofilm batterico viene eseguito l’approccio clinico D-BioTECH (Dental BIOfilm Detection Topography Technique) (7). L’operatore deve osservare e condividere con il paziente la topografia del biofilm batterico, evidenziato dal rilevatore di placca, per intercettare visivamente i siti più a rischio di infiammazione così da rinforzare la motivazione del paziente e migliorare l’efficacia dell’igiene orale domiciliare (8). La metodica D-BioTECH è applicabile nella terapia parodontale non chirurgica, come approccio clinico meccanico o manuale nel deplaquing e nel debridement. Tale approccio permette di eseguire un lavoro minimamente invasivo, poiché consente all’operatore di strumentare con polishing selettivo (airpolishing), efficace nella rimozione del biofilm sopra e sottogengivale (9) utilizzando ablatori o strumentazione manuale esclusivamente le zone dove il biofilm batterico si annida, seguendo la topografia del rilevatore di placca. In tal modo è possibile una decontaminazione rapida, indolore ed ergonomica basata solo sull’air-polishing, senza bisogno di utilizzare gli strumenti meccanici e lasciando all’operatore il tempo per effettuare il risk assessment, nonché motivazione e istruzione, con controllo degli stili di vita.   Nell’evoluzione della terapia ortodontica, la modifica dell’ampiezza biologica degli spazi interprossimali ha previsto una conseguente modifica e adattamento delle misure degli scovolini codificate in codice colore con specifica classificazione ISO 164092016 e in funzione del PHD (Passage Hole Diameter), che indica la dimensione dello spazio più piccolo in cui esso può essere introdotto (da 0,6 a 2,7).

FIG. 9, 10, 11 Valutazione dell’ampiezza sovracrestale per la scelta degli idonei presidi interprossimali.

RISULTATI

FIG. 12 Debridement.

La paziente ha mostrato grande soddisfazione verso il risultato della terapia ortodontica e ha apprezzato l’opportunità di usare differenti misure di scovolini interdentali, efficaci per le differenti ampiezze biologiche degli spazi interprossimali che le hanno permesso di raggiungere un perfetto controllo del biofilm batterico.

FIG. 13, 14 Consegna dell’allineatore con rilevamento fotografico.
FIG. 15, 16, 17 Follow up dopo 15 giorni.

CONCLUSIONE 

FIG. 18 Particolare del diastema al follow up.

La terapia ortodontica con allineatori invisibili è una soluzione terapeutica molto frequente per risolvere l’estetica del sorriso inficiato dalla presenza di diastemi. L’approccio motivazionale a corretti stili di vita  di igiene orale domiciliare è fondamentale per assicurare la salute dentoparodontale; è inoltre indispensabile durante i follow-up seguire l’evoluzione dei risultati della terapia ortodontica con particolare attenzione alle modifiche dell’ampiezza biologica degli spazi interprossimali, in modo da valorizzare il risultato ottenuto.

FIG. 19, 20, 21 Esame con telecamera intraorale.
FIG. 22 Controllo spazio sovracrestale dopo 15 giorni e modifica presidi interprossimali.
FIG. 23, 24 Metodica D-bio-tech. Rilevamento topografia del biofilm batterico con rivelatore alla fluorescina.
FIG. 25, 26, 27, 28 Deplaquing.
FIG. 29, 30, 31, 32 Il follow up con rinforzo motivazionale che evidenzia i risultati ottenuti dalla terapia ortodontica
e modifica delle misure degli scovolini in base all’ampiezza sovracrestale.
FIG. 33 Il follow-up.

ABSTRACT

Aim This was to illustrate, by means of a case report, a personalized approach with Tailored Brushing Method (TBM), dedicated to a patient under orthodontic treatment, for interincisal diastema, for an effective home control of the bacterial biofilm in the interdental space. 

Case report The diastema is a gap between teeth that in most cases affects the maxillary median line and the upper central incisors. The patient was undergoinf orthodontic treatment with invisible aligners. A high-performing interdental brush to allow efficient control of the bacterial biofilm, closely following  the evolution of the biologic width of the interproximal space during the orthodontic therapy, was used.

Conclusion The management of the oral  tissues health must include an effective motivational approach to a correct home bacterial biofilm control, with particular attention to the patients’  anatomic, tissue, clinical, and emotional situations. It is necessary to preserve the health of the interdental papilla, a morphologically complex anatomical entity, and the deep periodontal tissues must be preserved, as well as the root surfaces and the aesthetic and phonetic functions. 

 

 

Bibliografia: Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Periodontol  1992 Dec;63(12):995-6. Boner C, Boner M. Restaurazione dello spazio interdentale. Rivista Internazionale di Parodontologia e Odontoiatria Ricostruttiva 1983;2:31-45. Silverstone LM, Johnsn NW, Hardie  JM, Williams  RAD. Carie dentale: eziologia, patologia e prevenzione. I ed. Scienza e Tecnica Dentistica, Ed. Internazionali: Milano; 1984. p. 31. Lòe H, Morrison E. Epidemiologia  della malttia parodontale. Parodontologia contemporanea. I ed.  Edi Ermes: Milano; 1993. p 109. Poklepovic T, Worthington HV, Johnson TM, Sambunjak D, Imai P, Clarkson JE, Tugwell P. Interdental brushing for the prevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013:Cd009857. Nardi et al. Tecnica di spazzolamento “Tailoring” per il paziente in trattamento ortodontico. Università di Roma Sapienza. 2014 (Novembre). Nardi GM. Efficacia ed efficienza del controllo del biofilm orale: protocollo tailoring “personalizzato e condiviso. Università di Roma Sapienza. 2017 (Aprile). Nardi GM, Sabatini S, Guerra F, Tatullo M, Ottolenghi L. Tailored Brushing Method (TBM): an innovative simple protocol to improve the oral care. J Biomed 2016; 1:26-3. Europerio 2012. Abstracts of Europerio 7. June 6-9, 2012. Vienna, Austria. J Clin Periodontol 2012 Jun;39 Suppl 13:1-429.
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