Fino ad allora, solo un medico avrebbe potuto intervenire e attuare un “massaggio cardiaco” a un paziente in arresto. Inoltre, i tassi di sopravvivenza erano bassissimi, per diversi motivi:
- assenza di una importante ricerca scientifica in questo ambito;
- assenza di un sistema sanitario di emergenza organizzato sul territorio nazionale per fornire una pronta risposta standard in tutto il territorio;
- pochi medici in grado di eseguire manovre di rianimazione appropriate e condivise;
- assenza di defibrillatori facilmente trasportabili (i primi erano solo in ospedale o all’interno di ambulanze con ingombri e peso notevoli, a uso di pochi). Fu un medico illuminato, il cardiologo statunitense Leonard Cobb (fig. 1), ad avere un ruolo fondamentale in questa rivoluzione (articolo di approfondimento: https://fireline.seattle.gov/2023/02/14/statement-on-the-passing-of-dr-leonard-cobb).
Da quando tutti hanno iniziato a effettuare prontamente le manovre salvavita, diffuse con il primo intervento dei cittadini attraverso corsi specifici, tutto è cambiato…in meglio. Alla fine degli anni ’70 vide poi la luce anche una importante legge: “the good samaritan law” (fig. 2), ovvero una legge che forniva “manleva legale” a chiunque avesse praticato il massaggio cardiaco causando involontariamente danni, visto l’intento primario di salvare una vita. Questa legge esiste ancora oggi ed è anche presente all’interno della normativa 116/2021 in Italia. Questo fu un passo obbligato per evitare che, assistendo a un arresto cardiaco, la maggior parte delle persone avessero timore di intervenire per ripercussioni legali in caso di danni.
Fatta questa doverosa premessa, iniziamo con il comprendere in modo semplice cosa accade quando una persona (in questo caso un adulto) ha un arresto cardiaco, e quali azioni si possono/devono compiere in questa situazione non semplice da gestire, ma dove possiamo tutti fare qualcosa per salvare una vita.
Eriksen, il calciatore sopravvissuto: un esempio di buone prassi
Abbiamo visto tutti, in diretta tv, cosa è successo al calciatore Christian Eriksen: un arresto cardiaco in campo. Ora, a seguito del tempestivo intervento con massaggio cardiaco e uso del defibrillatore quasi immediato (in meno di 4 minuti), è vivo e ha ricominciato a giocare, dopo essere stato rianimato.
Abbiamo uno strumento straordinario per salvare vite: il blsd (Basic Life Support and Defibrillation)
I corsi di Basic Life Support consentono a chiunque (sanitari o non sanitari) con corsi diversi, di poter acquisire le competenze per intervenire in modo corretto, sia che si tratti di un arresto cardiaco intra-ospedaliero, sia extra-ospedaliero gestito da personale non sanitario. Parliamo di uno schema di comportamento che non lascia spazi a dubbi o tentennamenti (fig. 3).
BLS-D è la sigla di “basic life support- early defibrillation”, supporto di base delle funzioni vitali e defibrillazione precoce; insegna l’esecuzione di una serie di azioni scientificamente approvate da società scientifiche di tutto il mondo, facenti capo all’ILCOR (www.ILCOR.org), e che indicano le azioni da compiere in tempi certi e con una sequenza ben precisa (fig. 4). Un vero e proprio schema di comportamento condiviso a livello scientifico globale con azioni predefinite, che non lasciano spazio a improvvisazioni, orientando nello spazio e nel tempo chi deve intervenire. È quindi necessario l’intervento in tempi certi, prima dell’inizio dei danni cerebrali, che sappiamo tutti essere irreversibili dal 4 minuto in poi. Se nessuno interviene dopo 10 minuti dal momento dell’arresto cardiaco non ci saranno speranze, a causa del danno anossico cerebrale irreversibile.
Dieci minuti (Fig.5)
Sarà quindi fondamentale cercare di intervenire possibilmente entro il “quarto minuto”. Come quasi tutti hanno potuto osservare in tv, il calciatore Christian Eriksen è stato soccorso, rianimato e salvato, dopo aver avuto un arresto cardiaco in campo, in diretta TV (https://youtu.be/HT5DpvaQQj8). L’esito positivo di questo incidente è motivato dal fatto che il calciatore è stato massaggiato nel primo minuto, rianimato con defibrillatore entro il secondo e, intorno al terzo, aveva ricominciato ad avere un ritmo compatibile con la vita.
Tutto questo ha permesso il suo rientro in campo come calciatore professionista con il defibrillatore sottocutaneo, dimostrando che l’unica cosa che funziona è l’intervento certo in tempi certi.
LO SCHEMA DI COMPORTAMENTO
La catena della sopravvivenza
La catena della sopravvivenza è la successione degli interventi, strettamente coordinata e precoce, che può consentire la sopravvivenza delle persone colpite da Arresto Cardiaco Improvviso. La catena della sopravvivenza è costituita da 5 anelli strettamente concatenati tra loro e la mancata attuazione di uno solo degli anelli riduce sensibilmente l’esito positivo del soccorso.
Questa catena della sopravvivenza è “tanto più forte quanto è forte il suo anello più debole” (fig. 6).
- Riconoscimento arresto cardiaco e allarme immediato;
- RCP precoce: inizio delle procedure di Rianimazione Cardiopolmonare;
- defibrillazione precoce: utilizzo del DAE (Defibrillatore Semiautomatico esterno);
- ALS precoce: procedure di soccorso avanzato (Advanced Life Support);
- supporto vitale e assistenza post arresto cardiaco.
Il BLSD interessa i primi tre anelli della Catena della Sopravvivenza ed è fondamentale che tutti gli anelli della catena siano adeguatamente eseguiti (fig. 7, 8). Lo scopo del BLS, o RCP, è quello di fornire a chiunque la capacità di riconoscere prontamente una condizione di pericolo con compromissione delle funzioni cardiocircolatorie, sostenendo la circolazione e la respirazione attraverso il massaggio cardiaco esterno e la ventilazione di soccorso, fino all’arrivo del defibrillatore o dei mezzi di soccorso avanzato. In alcuni casi particolari, il BLS può risolvere completamente il quadro clinico, come ad esempio nell’arresto respiratorio primitivo. L’ obiettivo primario del BLS è anche quello di prevenire i danni anossici cerebrali, sostenendo la circolazione e l’ossigenazione del sangue: ricordiamo infatti che si può anche non morire ma sopravvivere, a seguito di un intervento in ritardo, con danni cerebrali irreversibili che posso creare disabilità neuro-motoria a chi ne è colpito.
Tecniche e sequenze del BLS-D nell’adulto
Vediamo adesso, step by step, quali sono i passaggi del basic life support and defibrillation (BLSD).
1. Valutazione ambientale (fig. 9)
Prima di iniziare il soccorso, è necessario valutare la presenza di eventuali pericoli ambientali (fuoco, gas infiammabili o tossici, cavi elettrici, pareti instabili, auto a grande velocità, ecc…), in modo da prestare il soccorso nelle migliori condizioni per la vittima e il soccorritore. Con l’esclusione di un reale pericolo ambientale, il soccorso deve essere sempre effettuato sul luogo dell’evento, evitando di spostare la vittima.
2. Valutazione dello stato di coscienza (fig. 10)
Una volta accertata la sicurezza della scena, ci avvicineremo all’infortunato e la prima cosa da fare è chiamarlo ad alta voce, mentre si prova a pizzicare il muscolo trapezio (al lato del collo). Faremo in modo di dare uno stimolo verbale (ad esempio: “Signore mi sente?”) e uno stimolo doloroso pizzicandolo sulle spalle (potrebbe essere una persona sorda o temporaneamente non in grado di sentire) Scopriremo il torace e osserveremo se vi sono movimenti, tosse o respiro: valuteremo se è presente una respirazione normale. Nei primi istanti di un arresto cardiaco improvviso, può essere presente un respiro agonico detto “gasping” (è un boccheggiamento, un movimento muscolare involontario, caratterizzato da una riduzione estrema della frequenza degli atti respiratori fino al loro totale arresto). Pur apparendo come un movimento respiratorio, il gasping è un tipo di respirazione non efficace.
Il dubbio
Le linee guida internazionali ILCOR (www.ilcor.org) sono molto chiare, non lasciando nulla al caso: in caso di dubbio, iniziare la rianimazione sempre! È meglio fare un massaggio ad una persona che non ne ha bisogno, che non farlo a chi ne ha veramente bisogno.
3. Allertare i soccorsi avanzati (fig. 11)
Nel caso in cui la vittima non risponde, è di fondamentale importanza far allertare i soccorsi dagli astanti o mettere in viva voce il nostro telefono cellulare ed iniziare le manovre. È di fondamentale importanza che vengano allertati il prima possibile i soccorsi (112-118) per permettere di fornire il prima possibile la migliore assistenza sanitaria avanzata, contestualmente al massaggio ed all’uso del DAE.
4. Circulation, airway, breathing
Nel caso in cui la vittima non sia cosciente e non respiri, è necessario iniziare il massaggio cardiaco esterno che deve provocare, nell’adulto, l’abbassamento dello sterno (di circa 5 cm, senza superare i 6 cm), determinando la compressione del cuore contro la colonna vertebrale, con conseguente parziale ripresa della circolazione del sangue.
Come eseguire il massaggio cardiaco esterno (fig. 12)
Per ottenere un Massaggio Cardiaco Esterno corretto ed efficace, bisogna rispettare le seguenti condizioni:
- verificare che la vittima si trovi su un piano rigido;
- posizionarsi con le braccia tese sopra la vittima e comprimere al centro del torace;
- eseguire le compressioni con corretta tecnica di compressione/rilasciamento e velocità, riducendo al minimo le interruzioni (100-120 compressioni al minuto).
Inizieremo con 30 compressioni toraciche al centro del torace, alternate a 2 ventilazioni bocca a bocca.
CPR Only: solo compressioni senza ventilazioni (fig. 13, 14)
Da oltre 20 anni però negli Stati Uniti è stata coniata anche la Hands-Only-CPR: il soccorritore si può limitare a fare le sole compressioni senza le ventilazioni, avendo lo stesso buoni risultati e potendo decidere di non ventilare se non è in possesso di presidi di protezione, o se non se la sente.
Ma perchè questa possibilità di eliminare le ventilazioni?
Questa modifica è stata inserita perchè poteva capitare che il soccorritore occasionale, non sentendosi sicuro di ventilare bocca a bocca, riteneva di non fare la rianimazione perchè sarebbe stata inefficace. Studi internazionali hanno invece dimostrato che anche “solo” le compressioni possono essere efficaci per il mantenimento della circolazione e quindi l’ossigenazione tramite “l’ossigeno residuo”, circolante grazie al massaggio.
Dopo l’avvento della CPR Only, il numero delle persone massaggiate da soccorritori senza mezzi di barriera sono aumentate notevolmente così come sono aumentate di numero le persone salvate.
Airway: Apertura delle vie aeree (fig. 15-17)
Se possibile combinare le compressioni toraciche con le ventilazioni polmonari, ovvero dopo aver effettuato 30 compressioni, aprire le vie aeree portando la testa in iperestensione, chiudere il naso e ventilare bocca a bocca.
Ma se ci sentissimo di fare anche le ventilazioni, come effettuare le ventilazioni bocca a bocca?
È una azione semplice quanto efficace: si deve mantenere l’apertura delle vie aeree con l’estensione del capo ed il sollevamento del mento;
- si deve chiudere il naso della vittima con pollice e indice della mano posizionata sulla fronte;
- prendere un respiro normale e porre la propria bocca su quella della vittima facendola aderire perfettamente;
- eseguire 2 ventilazioni, ciascuna della durata di un secondo, controllando che il torace della vittima si sollevi;
- se il torace non si solleva, ripetere la manovra di estensione del capo e sollevamento del mento e provare nuovamente a ventilare;
- se il torace non si solleva al secondo tentativo, riprendere con le compressioni toraciche;
- non impiegare più di 10 secondi per eseguire le due ventilazioni e riprendere prontamente le compressioni toraciche.
Ventilazioni bocca – maschera (fig. 18, 19)
Se fossimo dotati di una maschera facciale tascabile (Pocket Mask) avremmo un valido strumento di protezione individuale e di supporto alla rianimazione. Infatti la pocket ha una efficientissima valvola unidirezionale, che impedisce il contatto diretto con le vie aeree della vittima; questo permette di effettuare le ventilazioni senza alcun rischio di prendere infezioni (anche se basso). Di solito nel kit-defibrillatore si trova al suo interno con le forbici ed il rasoio.
Il defibrillatore (fig. 20, 21)
Il soccorso BLSD prevede, oltre la RCP, anche l’impiego della defibrillazione cardiaca, mediante l’utilizzo del defibrillatore o DAE. Il DAE è un apparecchio semplice e sicuro: una volta acceso e applicate le placche adesive, riesce a riconoscere automaticamente l’eventuale aritmia responsabile dell’arresto cardiaco e la interrompe grazie all’erogazione dello shock elettrico. È lo stesso DAE a giudicare (in autonomia e senza errori) l’aritmia “defibrillabile” e, cioè, trattabile con la scarica. Il soccorritore dovrà limitarsi a seguire le indicazioni dell’apparecchio – messaggi audio e visivi – e a premere, se richiesto, l’apposito pulsante per erogare la scarica. La maggior parte dei defibrillatori presenti sul territorio sono semi-automatici, ovvero una volta accesi, posizionate le piastre effettuano l’analisi del ritmo e se consigliato lo shock si dovrà premere il tasto che lampeggia. Da qui il nome semi-automatico (fig. 22, 23).
È anche possibile con l’avvento dei nuovi defibrillatori automatici di non dover premere alcun tasto per erogare la scarica perchè il DAE fa tutto in autonomia. In questo caso si inizierà con il massaggio cardiaco, e quando arriverà il DAE automatico si dovrà accendere il DAE, applicare le piastre adesive sotto alla clavicola destra e sotto-ascellare la sinistra ed attendere l’analisi del ritmo, continuando il massaggio dopo la scarica che avverrà in modo automatico senza alcun intervento del soccorritore (fig. 24).
Questi DAE si riconoscono perchè hanno un solo tasto di solito: quello dell’accensione, e non hanno il tasto di scarica. Ogni 2 minuti il defibrillatore effettua una analisi del ritmo, e si deve far allontanare tutti per non interferire con questa importante fase di ricerca (fig. 25).
Se il defibrillatore intercetta un ritmo defibrillabile allora ci dirà di erogare la scarica prontamente e dovremo allontanare tutti per sicurezza (fig. 26).
Come proseguo con le manovre di rianimazione?
Le indicazioni sono quelle di non interrompere il massaggio cardiaco, cercando di coinvolgere altri soccorritori, ed utilizzando il DAE continuamente senza mai spegnerlo o staccare le piastre; questo neppure se il paziente dovesse riprendersi. Si potrà interrompere i cicli di compressione/ventilazione (30 compressioni alternate a 2 ventilazioni) solo se:
- sopraggiunge un pericolo imminente per la propria incolumità;
- la vittima dia evidenti segni di vita ( tossisce, piange, parla, si lamenta);
- è disponibile un AED;
- si è soli e si è esausti;
- si viene sostituiti da un altro soccorritore;
- interviene il Sistema di Emergenza Sanitaria (fig. 27).
- Nel prossimo articolo faremo un approfondimento sull’uso del defibrillatore, sui diversi modelli e sullo schema di utilizzo internazionale anche alla luce di nuovi modelli tecnologicamente avanzati ed anche collegati al 118 (fig. 28).
