Il Primo Soccorso in ambito pediatrico è da sempre considerato più complesso per diversi motivi. Innanzitutto, non esiste “il bambino” ma vi sono bambini di diverse età con altezza e peso “in divenire”. Esistono quindi diversi approcci, diversi e complessi dosaggi di farmaci, attrezzature dedicate ad ogni età e soprattutto una diversa… emotività.
Non è un caso che un medico statunitense – molti anni or sono – abbia sentito l’esigenza (nel 1985) di inventare una striscia colorata con codici colore volti a misurare il bambino in emergenza e creare una correlazione tra i centimetri di altezza e i dosaggi farmacologici.
Tutto ciò, al fine di fronteggiare le urgenze pediatriche in ospedale. Il medico di emergenza si chiama James Braselow e la sua invenzione, chiamata “Braselow Tape”, pone rapidamente in relazione l’altezza di un paziente pediatrico e il suo peso.
Il nastro è volto a “determinare la dimensione delle attrezzature, delle forniture e dei dosaggi di farmaci da utilizzare durante le emergenze, dove il tempo è il nemico numero uno”. Questo nastro si presenta come una sorta di metro da sarta diviso in sezioni colorate, ciascuna corrispondente a un dato intervallo di peso stimato in rapporto alla lunghezza del bambino e recante le informazioni riguardanti i dosaggi consigliati per il determinato peso (fig. 1).
Da allora, sono presenti in tutti i Pronto Soccorso pediatrici del mondo i codici colore e le cassettiere corrispondenti al colore assegnato alle diverse età. Questa strumentazione accelera la disponibilità dei farmaci e delle attrezzature durante un’urgenza. Tutti coloro che hanno lavorato in emergenza territoriale, ambulatoriale od ospedaliera, sono concordi nel dire che “davanti ad un codice rosso pediatrico, non ci si abitua mai”.
L’emotività, quindi, aumenta insieme alla delicatezza degli interventi da mettere in atto. Proprio per questo motivo, è importante sapersi “orientare nello spazio e nel tempo” per fronteggiare le emergenze, in attesa dei soccorsi avanzati.
Nello scorso numero della Rivista, abbiamo affrontato l’approccio del primo soccorso pediatrico nel lattante (da 30 giorni a 12 mesi). Oggi, con questo articolo, vi daremo le informazioni di base per reagire in modo corretto in caso di soffocamento da corpo estraneo; oltre che su come mettere in pratica le manovre di rianimazione nel bambino (anche con l’uso del defibrillatore), ovvero da 1 a 7 anni, secondo le nuove linee guida internazionali vigenti 2020-2025. Questo articolo non è sostitutivo del corso BLSD-PBLSD, che ogni persona può seguire individuando, nel portale 118 della propria regione, un centro di formazione accreditato.
Soffocamento nel bambino: come riconoscere i primi segni ed intervenire in sicurezza
In Italia perdono la vita per soffocamento 50 bambini all’anno, mentre in Europa ben 500. Parliamo di una vera e propria emergenza, che nasce da una mancanza di conoscenza:
- non saper riconoscere gli alimenti e gli oggetti potenzialmente pericolosi,
- non saper intervenire in modo corretto con manovre appropriate
- non riuscire ad essere lucidi in caso di incidente di questo tipo.
- Il ministero della Salute, nel giugno 2017, ha pubblicato le “linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento in età pediatrica”, a cura della Direzione Generale per l’Igiene e la Sicurezza degli alimenti e la nutrizione (Ufficio 5), che ancora in pochi conoscono.
Gli alimenti costituiscono una delle cause principali di soffocamento in età pediatrica: il 60% – 80% degli episodi di soffocamento è imputabile al cibo, ma anche a oggetti di piccole dimensioni, come i giocattoli. Di fatto, sono stati segnalati molti incidenti in famiglie aventi figli di età diverse, i quali possono accedere a piccoli giochi o parti di essi, destinati ai fratelli o alle sorelle più grandi.
Ma come riconosciamo un bambino che sta soffocando e quali sono le prime cose da fare?
Se siamo a tavola e un bambino, all’improvviso, inala una caramella, quali azioni dobbiamo subito mettere in atto per aiutarlo?
Cosa NON fare
Iniziamo elencando le prime 3 azioni da NON FARE MAI quando un bambino sta soffocando davanti a noi:
- NON iniziare le manovre di disostruzione su un bambino che tossisce: se un bambino inala una caramella che gli è andata di traverso e inizia a tossire, la cosa più sbagliata è dare pacche o peggio ancora prenderlo per i piedi e scuoterlo. Le manovre di disostruzione pediatrica, o manovra di Heimlich, devono iniziare solo quando il bambino smette di tossire e non riesce a respirare autonomamente. Fino a quel momento, dobbiamo incoraggiarlo a tossire. Di fatto, la manovra di Heimlich funziona solo dal momento in cui l’ostruzione è totale e – creando un brusco aumento di pressione intratoracica – permette la fuoriuscita del corpo estraneo.
- NON scordarsi di chiedere subito aiuto: un errore comune è quello di non chiedere aiuto, spesso a causa del panico, a chi è accanto a noi, o di non chiedere di telefonare al 112-118, o di non chiedere se vi siano persone abilitate al PBLSD, ovvero al massaggio cardiaco e all’uso del defibrillatore (possibilmente per uso pediatrico).
- NON cercare di prendere o rimuovere l’oggetto (o corpo estraneo) con le dita: questa azione è consentita esclusivamente se il corpo estraneo è “affiorante” e ben visibile. In tutti gli altri casi in cui il corpo estraneo non è visibile, non bisogna tentare di rimuoverlo per nessun motivo. Un tale tentativo, “alla cieca”, peggiora ancora di più la situazione. Iniziare, invece, il massaggio cardiaco permette la perfusione cerebrale nel caso in cui il bambino diventi incosciente e i soccorsi siano in arrivo.
Cosa fare allora?
La prima cosa da fare è cercare di mantenere la calma. Se il bambino davanti a noi inizia a tossire perché un alimento (come l’acino di uva) è andato di traverso, allora lo inviteremo a tossire con decisione (fig. 2).
La tosse è la difesa naturale che aiuta il bambino a difendersi da solo, e al 90% risulta utile nell’espellere il corpo estraneo, ricominciando a respirare. Molto spesso invece, in questa fase, qualche astante impaurito ed avventato, mette incautamente il dito nella cavità orale, provocando danni e non permettendo al bambino di difendersi. In questo caso, il corpo estraneo può essere spinto ancora più in profondità, anche bloccando completamente le vie aeree. Lasciamo quindi che il bambino tossisca e si liberi dal corpo estraneo.
Se questo però non dovesse accadere e il bambino smettesse di tossire, diventando rosso e poi scuro in volto, mettendo le mani intorno al collo, non emettendo suoni perché l’alimento ha chiuso completamente le vie aeree, allora potremo iniziare le manovre salvavita. Quest’ultime si attuano secondo uno schema ben definito e preciso, validato da Linee Guida Internazionali:
- chiederemo aiuto a chi è intorno a noi (chiamando il 112-118 e richiedendo il defibrillatore) mentre iniziamo le manovre salvavita;
- si prenderà il bambino per la mandibola, passando sotto al suo braccio (fig. 3);
Fig. 3 - si posizionerà a testa in giù sul nostro ginocchio, come in un piano declive;
- si effettueranno 5 pacche tra le sue scapole, energiche e senza colpire il capo, creando così un brusco aumento di pressione (fig. 4);
Fig. 4 - al termine delle 5 pacche, ci posizioneremo dietro il bambino ed effettueremo 5 compressioni di Heimlich sottodiaframmatiche, comprimendo, con le mani una sopra all’altra, dal davanti verso il dietro e dal basso verso l’alto (fig. 5). Queste compressioni generano un brusco aumento di pressione intra-toracica riuscendo, al 98%, a espellere il corpo estraneo;
Fig. 5 - continueremo fino a che il bambino farà fuoriuscire il corpo estraneo, o perderà conoscenza se l’ostruzione è grave e non si risolve con questi tentativi;
- nel caso in cui il bambino perda conoscenza è fondamentale far rinnovare la richiesta di aiuto agli astanti, accertandoci che il 112-118 sia stato allertato. Se siamo soli, metteremo il telefono in vivavoce mentre continuiamo il soccorso. Oltre a questo, richiederemo un defibrillatore (se a disposizione) facendolo portare mentre inizieremo le manovre di Rianimazione Cardiopolmonari Pediatriche (fig. 6).
Fig. 6
Conoscere il PBLSD: un punto cruciale
Nelle scuole tutte le insegnanti dovrebbero essere abilitate alle manovre di disostruzione e rianimazione con abilitazione all’uso del defibrillatore, come nel resto d’Europa, ma non è sempre così. Conoscere le manovre di disostruzione è fondamentale, ma la catena del soccorso non può fermarsi qui, anzi, deve continuare con le azioni successive (se necessarie), ovvero la RCP (fig. 7 – 8) e l’uso del DAE (fig. da 10 a 11).
Nel momento in cui un bambino diventa incosciente, l’inizio immediato del massaggio cardiaco effettuato con competenza (se si è seguito un corso BLSD-PBLSD presso un centro di formazione accreditato al 118) potrà davvero fare la differenza. Il massaggio cardiaco potrà essere effettuato a due mani o ad una mano solo sul torace a seconda della grandezza del bambino. Sarà importante mantenere le braccia tese e esercitare la forza (di massimo 5 cm di profondità) partendo dalle spalle, senza piegare le braccia per non perdere efficacia.
CPR: la tecnica
30 compressioni al centro del torace, alternate a 2 ventilazioni bocca-bocca, chiudendo il naso, mentre avremo cura di effettuare una “modica estensione” del capo per aprire le vie aeree. La ventilazione è prevista anche se un oggetto/alimento ostruisce le vie aeree, in quanto il massaggio cardiaco, oltre a mantenere la perfusione cerebrale, potrebbe permettere e facilitare lo spostamento del corpo estraneo o verso l’esterno, o nel bronco destro permettendo così di respirare con il bronco sinistro o – ancora meglio – vederlo fuoriuscire a causa del massaggio cardiaco (fig. 8).
Dopo 30 compressioni potremo effettuare 2 ventilazioni spostando il capo in “modica estensione” per liberare le vie aeree. Le ventilazioni potranno essere effettuate bocca a bocca (chiudendo il naso del bambino) o con la pocket mask, se in nostro possesso. Questo presidio facilita le ventilazioni, permette l’induzione di aria sia attraverso la bocca che il naso, proteggendo il soccorritore (fig. 9).
Arrivo del defibrillatore
Le nuove raccomandazioni internazionali ILCOR, sostengono che le ventilazioni nel bambino siano sempre eseguite con regolarità e precisione. In caso contrario, il ROSC (ripresa dei segni di circolo post arresto) sarà negativo, e questo non lo desidera nessuno. La vera differenza poi la farà non solo un ottimo massaggio cardiaco, magari con più soccorritori che si alternano fino all’arrivo dei soccorsi avanzati, ma l’applicazione più veloce possibile del defibrillatore pediatrico al torace della giovane vittima (fig. 10-11).
AED -DAE
I defibrillatori semiautomatici o automatici (chiamati DAE) in commercio possono presentarsi con delle piastre a parte pediatriche che – una volta attaccate – erogheranno una scarica che andrà dai 30 joule ai 75 joule. Alternativamente, potremmo trovare un selettore pediatrico (una sorta di interruttore che modifica la scarica da adulto a pediatrico e viceversa) o un “attenuatore”, ovvero una chiave in plastica (o un piccolo oggetto) che si inserirà in una fessura e fungerà da interruttore per diminuire i joule da erogare nel caso di un bambino in arresto cardiaco (fig. 12).
La normativa internazionale prevede che in caso di assenza di piastre/interrutore/selettore/attenuatore pediatrico si potrà usare il defibrillatore con le piastre e la scarica per gli adulti anche in un bambino. Anche perché l’alternativa sarebbe stare fermi, senza fare nulla. Vi sono case report di bambini rianimati con successo con DAE per adulti, senza riportare danni cardiaci, ma ricordiamo che, se possibile, è sempre bene usare una “scarica attenuata” da 0 a 7 anni. Dagli 8 anni un bambino è considerato adulto e potremo utilizzare tranquillamente il defibrillatore senza timore, con scarica da 150 joule in su. È importante ricordare che se il torace del bambino è piccolo e le piastre non sono ad almeno 3,5 cm di distanza, le patches saranno posizionate come antero-posteriori, e non come nell’adulto (sotto-claveare destro e sotto-ascellare sinistro). Dopo la scarica, si deve riprendere immediatamente il massaggio cardiaco fino a:
- ripresa dei segni di circolo
- arrivo dei soccorsi avanzati 112-118
- sfinimento fisico del soccorritore
Prevenzione primaria: alimenti pericolosi
Nel giugno del 2017, con la divulgazione delle linee di indirizzo del ministero della Salute per la prevenzione del soffocamento in età pediatrica (fig. 31), sono stati intercettati tutti gli alimenti più pericolosi presenti negli incidenti più gravi (anche mortali) e indicate anche le modalità di taglio, manipolazione e somministrazione degli stessi per renderli sicuri per bambini fino a 5 anni. È stato anche realizzato un poster che riassume le tabelle presenti nelle linee guida Ministeriali, con il Patrocinio del ministero della Salute, dell’Istituto Superiore di Sanità, OMCEO Roma, ANDID e Associazione Genitori Italiana, al fine di facilitare il riconoscimento e le modalità di neutralizzazione del pericolo che alcuni alimenti possiedono se non trattati. Questo progetto di comunicazione denominato “Chi salva un bambino salva il mondo intero” ha previsto la realizzazione di 12 clip per la sensibilizzazione e la promozione della consapevolezza e delle corrette modalità di taglio, manipolazione e somministrazione degli alimenti, secondo le Linee di indirizzo del Ministero della Salute. Ciò al fine di stimolare l’acquisizione di consapevolezza ed attenzione alla gestione del rischio in quest’area di prevenzione. Le clip sono pubblicate sul sito della Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Sanitarie (FNO TSRM PSTRP).
Conclusioni
I corsi BLSD adulto e pediatrico sono uno strumento irrinunciabile per chiunque, ma soprattutto per il personale sanitario operante sia in ambito ospedaliero che in studi medici privati. Saper intervenire in caso di soffocamento, arresto cardiaco, ed usare un DAE in modo corretto in tempi brevi (i danni anossici cerebrali iniziano dal 4 minuto in poi dall’arresto cardiaco), per chiunque ma soprattutto per un bambino, è fondamentale intervenire nel minor tempo possibile. Oltretutto questi corsi – solo in presenza – sono anche disponibili con ECM. Verificate sul portale 118 della vostra regione dove poter seguire un corso professionale per imparare a proteggere il valore dei vostri familiari e dei vostri pazienti.
