L’efficacia del laser a diodo a 800-980 nm in aggiunta alla terapia parodontale non chirurgica nel trattamento della parodontite: una revisione della letteratura

INTRODUZIONE

La parodontite è una malattia multifattoriale cronica che colpisce i tessuti di sostegno del dente. La gengivite non trattata progredisce nella malattia parodontale con conseguente perdita di attacco clinico portando dunque alla formazione di tasche parodontali, che sono caratterizzanti della parodontite. È stato ampiamente dimostrato che i batteri costituenti il biofilm dentale siano il principale fattore eziologico delle malattie parodontali (1). La terapia si basa principalmente sulla rimozione meccanica della placca tramite scaling e root planing (SRP) che infatti vengono considerati il gold standard nella terapia parodontale (2). Tuttavia, si è visto come SRP, essendo una terapia invasiva, possa causare degli insulti all’interno del tessuto del legamento parodontale, essendo questo già compromesso, e come la guarigione dipenda molto dalla risposta cellulare individuale (3). Inoltre, molte volte si tende a prescrivere ai pazienti antibiotici come terapia aggiuntiva per l’eradicazione completa dei batteri parodontopatogeni presenti all’interno delle tasche, con il rischio però di aumentare le resistenze antibiotiche (4). Pertanto, sono state sperimentate nuove terapie che possano adiuvare la terapia parodontale riducendo al minimo gli effetti collaterali. 

L’utilizzo del laser a diodo (LD) sembra essere un ottimo ausilio alla SRP, poiché la specifica lunghezza d’onda del laser colpisce i batteri soprattutto quelli anaerobi gram-negativi, primi responsabili della parodontite (5). Si è visto anche come il laser abbia delle proprietà che possano stimolare la proliferazione cellulare, riducendo l’infiammazione e aumentando la produzione di fibroblasti e, di conseguenza, il miglioramento del tessuto parodontale (4). Dalla revisione sistematica del 2016 eseguita da Qadri et al. è risultato che nei siti con tasche di profondità ≤5 mm la terapia con SRP più LD (800-980 nm) sembrerebbe più efficacie rispetto alla sola SRP (6). Al contrario, nella revisione sistematica di Slot et al. non è stato osservato alcun beneficio in termini di CAL (Clinical attachment level) e probing depth (PD) tra i siti trattati con DL (808-980 nm) + SRP rispetto a quelli trattati con solo SRP, però è stata evidenziata una maggiore riduzione del Bleeding score nel gruppo trattato con il LD (7). Infine, in una meta-analisi realizzata da Sgolastra et al. non è stata evidenziata nessuna riduzione statisticamente significativa dei parametri clinici nei siti trattati con DL+SRP rispetto ai siti trattati solo con SRP (8). 

Come risulta dalle precedenti revisioni citate, vi è un dibattito aperto in letteratura sull’efficacia dell’utilizzo del laser come terapia aggiuntiva nel trattamento della parodontite o della terapia di mantenimento parodontale. 

L’obiettivo di questa revisione è valutare l’efficacia dell’utilizzo del LD a 800-980 nm in aggiunta alla terapia parodontale non chirurgica nel trattamento della parodontite. In questa revisione, sono stati inseriti solo studi riguardanti il LD a 800-980 nm. 

MATERIALI E METODI

È stata eseguita una ricerca elettronica su PubMed inserendo come keyword: “laser OR laser therapy OR diode laser) e (periodontitis OR periodontal disease). È stato ristretto il campo di ricerca in modo da selezionare solo studi clinici controllati randomizzati (RCT) eseguiti dal 2010 al 2020. La ricerca è stata limitata a soggetti umani e studi che rispettavano altri criteri di ammissibilità. Sono stati selezionati solo studi che usavano il LD a 800-980 nm su pazienti con diagnosi di parodontite.

Criteri d’inclusione:

• studi in vivo;
• studi clinici controllati randomizzati (RCT);
• studi su soggetti umani;
• pazienti con diagnosi di parodontite;
• 800-980 nm LD.
• Criteri d’esclusione:

studi sugli animali;

• studi in vitro;
• articoli di revisioni;
• studi con pazienti affetti da patologie sistemiche; 
• studi clinici controllati non randomizzati (NRS);
• studi su pazienti con diagnosi di mucosite peri-implantare o peri-implantite. 

RISULTATI

Selezione degli studi

Dalla ricerca effettuata inizialmente sono stati identificati 84 studi. In seguito, dopo aver esaminato l’abstract, sono stati rimossi 52 studi poiché l’argomento non era inerente all’obiettivo di questa revisione. Sono stati esaminati 32 articoli disponibili in full text, e di questi ne sono stati esclusi 16 perché non corrispondevano ai criteri d’inclusione. Dalla selezione finale sono stati inclusi 8 articoli. La figura 1 mostra il diagramma di flusso del processo di selezione degli studi e i risultati della ricerca della letteratura secondo le linee guida PRISMA (9). 

Caratteristiche degli studi inclusi

Tutti gli studi sono RCT: 5 di questi split mouth randomized clinical trial. In tutti gli studi il numero dei pazienti inclusi è tra i 19-31, con un’età media che va dai 34.9-48.5 anni. La presenza di confondenti, come i fumatori, sono stati inclusi in due studi. Tutti gli studi hanno utilizzato l’approccio combinato LD+SRP nel gruppo sperimentale e SRP solo nel gruppo di controllo. Il periodo di follow-up per tutti gli studi variava da 4 a 48 settimane (Tab. 1).

Parametri del laser

Tutti gli studi hanno utilizzato LD. Le lunghezze d’onda dei diversi laser utilizzati negli studi inclusi variavano tra 810 e 980 nm. Sei studi non hanno definito la fluenza di energia (J cm-2), mentre la potenza di uscita varia dai 250 ai 2500 mW. Solo tre studi hanno riportato la densità di potenza (W cm-2), che varia dai 1193,7 ai 2831 W cm-2. La durata dell’irradiazione varia dai 20 agli 80 secondi per dente. Due studi non hanno menzionato il diametro della fibra ottica utilizzata, mentre nei restanti studi esso varia dai 300 ai 400 µ. Il numero totale di sedute laser è di una volta sola in cinque studi, due in due studi e tre in uno studio (Tab. 2).

Principali risultati degli studi

Solo quattro studi, tra quelli presi in considerazione, esaminavano anche i parametri microbiologici. Uno di questi ha esaminato i pazienti con un solo follow-up a un mese, presentando come risultato un decremento di tutti i parametri microbiologici. Al contrario, durante il follow-up a 6 mesi non è stata rilevata alcuna differenza rilevante per quanto riguarda gli indici microbiologici tra i due gruppi. Lo studio di Matarese et al., che ha visto i pazienti con un follow-up a un anno, ha riscontrato un miglioramento del CAL e un miglioramento del PD maggiore nel gruppo che ha ricevuto la terapia con DL.  Cinque studi hanno esaminato i pazienti a un follow-up di sei mesi e solo due di questi hanno ottenuto delle differenze rilevanti riguardo CAL e PD tra i due gruppi a favore del gruppo sperimentale. Nessuno studio ha rilevato differenze tra i due gruppi inerenti ai valori di bleeding on probing (BoP) e plaque index (PI) a distanza di sei mesi. Lo studio di Petrovic et al., con il follow-up a solo un mese, ha ottenuto come risultato un miglioramento di tutti i parametri clinici: CAL, plaque index (PI) e Muhlemann bleeding index (BI), maggiore nei pazienti trattati con LD. A livello dei parametri infiammatori solo uno studio ha constatato minori livelli di IL-1β nel gruppo DL+SRP rispetto al gruppo trattato con solo SRP a distanza di sei mesi. Nello studio condotto da Matarese et al. e in quello condotto da Saglam et al. si è verificata una diminuzione significativa dei livelli di IL-1β, IL-6, MMP-1 e MMP-8 dopo 15 e 30 giorni maggiore nel gruppo sperimentale rispetto a quello di controllo. In uno studio vennero anche confrontati i pazienti fumatori con i non fumatori e non è stata evidenziata alcuna differenza tra le due tipologie di pazienti. 

DISCUSSIONE

La presente revisione si basa sull’ipotesi che l’utilizzo del LD a 800-980 nm in associazione a SRP possa essere più efficace rispetto alla sola SRP. L’obiettivo ottimale della terapia parodontale è quello di minimizzare o evitare le procedure invasive, pur ottenendo un miglioramento stabile e duraturo della salute parodontale e aumentando la qualità della vita del paziente, evitando l’uso di antibiotici locali o sistemici in modo diffuso, per impedire la selezione di ceppi microbici resistenti (17). L’uso razionale del laser nel trattamento della parodontite è dato dalla sua proprietà anti-infettiva, fisica e ablativa (18). Tuttavia, la capacità del laser di agire contro i batteri che si trovano all’interno delle tasche parodontali varia molto a seconda della lunghezza d’onda e della potenza utilizzata (19). Inoltre, il vantaggio del laser nel trattamento di patologie infiammatorie, come la parodontite, è dato anche dalla sua capacità di stimolazione di vari meccanismi biologici (20). Quindi il trattamento laser è stato proposto in aggiunta alla terapia parodontale non chirurgica perché il laser ha mostrato effetti benefici contro i batteri patogeni parodontali, ma l’effettiva efficacia del laser, in aggiunga a SRP è ancora irrisolta (21). 

Tutti gli studi inclusi in questa revisione hanno dimostrato un miglioramento dei parametri clinici nei pazienti trattati con LD. In nessuno studio i pazienti hanno riportato effetti avversi come discomfort, ipersensibilità, sensazione di bruciore o dolore associato all’irradiazione del laser. Quattro degli studi inclusi hanno ottenuto un miglioramento dei parametri clinici maggiore nel gruppo con DL+SRP rispetto al gruppo con sola SRP. Un dato interessante è che nella maggior parte degli studi analizzati i principali miglioramenti in termini di parametri clinici sono stati riscontrati nel follow-up a un mese o a tre mesi; sembrerebbe quindi che il LD possa apportare dei vantaggi allo SRP soprattutto a breve termine. 

Nonostante i vari benefici elencati in letteratura riguardanti le capacità del laser di colpire i principali batteri parodontopatogeni, nessuno studio incluso in questa revisione ha notato delle differenze tra il gruppo sperimentale e quello di controllo a distanza di sei mesi. Come per gli indici clinici, anche i benefici maggiori riguardanti i parametri microbiologici sono stati riscontrati a breve termine piuttosto che a lungo termine. È stata notata una riduzione dei parametri infiammatori, nella maggior parte degli studi, a favore del gruppo trattato con LD nelle prime settimane di follow-up e questo ci può indicare come il laser possa aiutare nella modulazione di alcuni indici infiammatori anche se non è ancora chiaro come il laser possa agire nella variazione di questi parametri; è stato già discusso un effetto immuno-modulatorio del laser ma non ci sono dati sufficienti per dire che c’è sicuramente una diminuzione del livello di infiammazione nei pazienti trattati con LD, quindi sono necessari ulteriori studi. Tuttavia, questo studio presenta dei limiti; ci sono delle differenze riguardanti la potenza di uscita e la diversa fibra ottica usata nei vari studi. Inoltre, alcuni studi non hanno riportato la fluenza di energia o la densità di potenza utilizzata. È noto che il diametro della fibra, influenza la densità di potenza complessiva e la produzione di energia durante la terapia laser, e può modificare la quantità effettiva di energia rilasciata durante il processo, potenzialmente influenzando l’efficacia antimicrobica della terapia laser (22). Nonostante sono stati inclusi solo studi che utilizzavano solo una determinata lunghezza d’onda del laser per ridurre al minimo l’eterogeneità dei vari studi, ci sono molti altri fattori che influiscono sui risultati compreso anche il diverso follow-up. Bisogna ricordare anche che alcuni studi hanno eseguito più di una seduta di laser. Tenendo conto dei limiti presenti all’interno di questa revisione, sembrerebbe che il LD a 800-980 nm + SRP sia efficace nel trattamento della parodontite principalmente a breve termine. 

CONCLUSIONE

Nonostante i limiti di questa revisione dovuti all’eterogeneità dei risultati e del differente follow-up dei pazienti trattati, negli studi esaminati non c’è evidenza significativa che l’aggiunta dell’irradiazione con LD a 800-980 nm alla terapia parodontale non chirurgica può essere più efficace della sola SRP soprattutto a lungo termine. Tuttavia, dai dati riportati in letteratura, seppur contrastanti, si evince che la terapia con LD è un valido supporto in termini di riduzione dell’infiammazione e dell’edema gengivale nella malattia parodontale. In particolare durante questo periodo di pandemia da SARS-CoV-2 il LD potrebbe essere un ottimo ausilio alla terapia non chirurgica parodontale, dato che le indicazioni operative ministeriali suggeriscono di utilizzare il meno possibile procedure che producano aerosol e droplets. Infine, il nostro studio suggerisce che sono necessarie ulteriori ricerche che abbiano parametri del laser standardizzati, in maniera tale da valutarne la reale efficacia nel trattamento della parodontite.