Impatto dell’obesità sulla salute orale

Effect of obesity on oral health

INTRODUZIONE

La diffusione della cultura della prevenzione nel mondo odontoiatrico ha determinato una sempre maggiore attenzione allo studio dei fattori di rischio coinvolti nell’insorgenza delle patologie del cavo orale. Uno dei fattori maggiormente studiati negli ultimi anni è l’obesità, infatti alla luce dei recenti studi sul tema sembra che quest’ultima sia coinvolta nell’insorgenza sia della malattia cariosa, sia di quella parodontale.
L’obesità è una vera e propria patologia cronica ad eziologia multifattoriale che comporta un decremento della qualità e della prospettiva di vita del soggetto obeso, in quanto principale fattore di rischio per alcune patologie a carattere cronico-degenerativo come il diabete di tipo 2, alcune forme tumorali, malattie cardiovascolari (infarto e ictus) e problemi muscoloscheletrici (1).
Nonostante l’obesità sia una patologia multifattoriale, un ruolo preminente nella sua eziopatogenesi spetta all’alimentazione ipercalorica associata ad uno stile di vita sedentario (2).
Secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si definisce in sovrappeso un soggetto il cui Body Mass Index (BMI) sia compreso tra 25.0 e 29.9 kg/m2, mentre si definisce obeso un soggetto il cui BMI è maggiore o uguale a 30 kg/m2 (3).
Tali valori ampiamente utilizzati negli adulti hanno delle limitazioni nella popolazione pediatrica; nel bambino e nell’adolescente, infatti, la definizione di obesità è più complessa rispetto a quella dell’adulto poiché può essere influenzata dall’età, da un aumento spesso non sincrono del peso e della statura e dalla quantità di massa muscolare. Per definire una condizione di sovrappeso e/o obesità nel bambino il BMI deve essere rapportato al sesso e all’età, facendo riferimento alle tabelle di crescita, che forniscono curve di percentili di accrescimento. Il peso è nella norma quando il BMI corrisponde al 50° percentile nella tabella di crescita, mentre valori di BMI al di sotto o al di sopra del 50° percentile indicano una condizione di malnutrizione (4).
Esistono diverse tabelle di crescita, ognuna tarata su popolazioni diverse, per cui risulta difficile applicarle per valutazioni a livello internazionale.
Per avere una definizione assoluta di sovrappeso e obesità infantile a livello internazionale l’International Obesity Task Force (IOTF) ha proposto la tabella di crescita di Cole, elaborata utilizzando i risultati di sei studi trasversali sulle caratteristiche staturo-ponderali di ampie coorti nazionali (Brasile, Inghilterra, Hong Kong, Olanda, Singapore e USA) (5). Un dato preoccupante è rappresentato dal continuo aumento nel mondo dell’obesità infantile, in quanto un bambino obeso ha un alto rischio di rimanere obeso anche in età adulta e di sviluppare le patologie ad essa connesse già in giovane età (6).
La correlazione tra obesità e malattia cariosa trova giustificazione nella condivisione di alcuni fattori eziologici, quali abitudini alimentari scorrette, in particolare un eccessivo consumo di cibi ricchi di zuccheri e di bevande zuccherate acide (7-8). A ciò, si deve aggiungere anche una condizione di xerostomia che si viene a trovare nel soggetto obeso. In questi ultimi, infatti, si registra un decremento del flusso salivare per un’alterata funzionalità delle ghiandole salivari dovuta probabilmente a una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene o ad una massiva infiltrazione di macrofagi nel parenchima della ghiandola salivare che ne inficia la funzionalità (9).
Per quanto concerne la correlazione tra obesità e malattia parodontale gli ultimi lavori di revisione della letteratura sembrano dimostrare una diretta proporzionalità tra il BMI e la perdita di attacco clinico (10-15). L’ipotesi più accreditata oggi è che l’infiammazione cronica di basso grado, che è alla base del meccanismo fisiopatologico dell’obesità, vada ad amplificare i fenomeni flogistici tramite il rilascio in circolo da parte degli adipociti di citochine quali TNF-a, IL-6 e IL-8 incrementando il rischio di insorgenza di patologie cronico-degenerative, compresa la malattia parodontale (16).
Tra le varie citochine prodotte quella che sembra giocare un ruolo preminente nella correlazione obesità e malattia parodontale è il TNF-a.
Il TNF-a è una delle principali citochine pro-infiammatorie coinvolte anche nella patogenesi della malattia parodontale. Esso è prodotto da macrofagi/monociti fin dalle prime fasi della risposta flogistica ed è capace di indurre il riassorbimento osseo mediante il differenziamento e l’attivazione degli osteoclasti (17). Gli ultimi studi inerenti l’argomento hanno dimostrato un aumento dei livelli del TNF-a nel fluido crevicolare dei soggetti obesi senza malattia parodontale, suggerendo che l’aumento di TNF-a nel liquido crevicolare prodotto dal tessuto adiposo possa contribuire ad una maggiore distruzione del parodonto in tarda età (18). Altri fattori che possono sottendere a questa correlazione sono un ridotto flusso sanguigno e una risposta immunitaria inefficace. Il ridotto flusso sanguigno a livello del parodonto, causato da un aumento in circolo dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno, altera la reattività dei tessuti parodontali verso i batteri parodontopatogeni (19). Alcuni studi hanno osservato un decremento dei livelli di leptina nelle tasche parodontali di soggetti obesi; dal momento che quest’ultima ha anche funzioni immunostimolanti, un livello basso potrebbe compromettere la capacità difensiva del sistema immunitario verso i batteri (20, 21).
Il presente studio è stato realizzato al fine di verificare l’esistenza di una correlazione tra obesità e salute orale in un campione di bambini in età scolare e successivamente valutare gli effetti della motivazione all’igiene orale e alimentare nel miglioramento della salute gengivale nei soggetti obesi.

MATERIALI E METODI

Hanno partecipato allo studio caso-controllo 46 soggetti, 21 femmine e 15 maschi, di età compresa tra 5 e 11 anni.
I pazienti sono stati reclutati tra quelli giunti alla Clinica Odontoiatruca della Seconda Universitá degli Studi di Napoli per sottoporsi a visita odontoiatrica, selezionati in base ai seguenti criteri di esclusione.
Pazienti sottoposti a trattamento ortodontico.
Pazienti affetti da malattie sistemiche che influenzano la salute del parodonto.
Pazienti affetti da obesità secondaria.
Dal campione è stato selezionato un gruppo di studio (test) composto da 26 soggetti con un BMI indicativo di uno stato di sovrappeso e/o obesità e un gruppo di controllo di 20 soggetti che presentavano un BMI indicativo di uno stato di normopeso, in accordo con le tabelle dell’International Obesity Task Force.

fig. 1 Questionario inerente lo stile di vita, abitudini alimentari e di igiene orale domiciliare.
fig. 1 Questionario inerente lo stile di vita, abitudini alimentari e di igiene orale domiciliare.

Per ciascun partecipante allo studio è stato compilato un questionario inerente al loro stile di vita, abitudini di igiene orale domiciliare e il tipo di alimentazione (Fig. 1); è stata compilata una cartella clinica in cui sono stati raccolti dati anagrafici del paziente, anamnesi patologica, formula dentaria, numero di denti cariati, otturati e persi per carie (DMFT), l’indice di placca (FMPS), previa applicazione dell’agente rilevatore di placca a base di fluoresceina (Fig. 2), e l’indice di sanguinamento al sondaggio (FMBS) rilevato attraverso la sonda WHO.

fig. 2 Applicazione dell’agente rilevatore di placca con fluoresceina per la valutazione dell’indice di placca (FMPS).
fig. 2 Applicazione dell’agente rilevatore di placca con fluoresceina per la valutazione dell’indice di placca (FMPS).

I pazienti sono stati istruiti e motivati alle corrette tecniche di spazzolamento e all’uso di presidi più idonei alle loro necessità. Al secondo appuntamento, dopo 21 giorni, sono stati rivalutati nuovamente gli indici di placca e di sanguinamento al sondaggio.

Analisi statistica

È stata realizzata un’analisi univariata per confrontare i dati ottenuti dalle risposte al questionario e dalla visita endorale nei due gruppi.
Al fine di valutare la significatività statistica è stato utilizzato il test chi-quadrato per mettere a confronto i dati inerenti la quantità di placca e il grado clinico di infiammazione dei tessuti nel gruppo di studio e nel gruppo di controllo, e il test T-student per confrontare il DMFT medio nei due gruppi sia nei soggetti di età compresa tra i 5-6 anni che nei soggetti con età maggiore di 7 anni.
Il livello di significatività (p-value) è stato fissato a 0,05.

RISULTATI

Dall’analisi delle risposte al questionario inerente alle abitudini alimentari è emerso che nel gruppo test su un campione di 26 bambini, 21 (81%) consumavano merendine e cioccolata quotidianamente e 5 bambini (19%) solo uno dei due spuntini; mentre nel controllo 12 bambini (60%) su 20 consumavano quotidianamente entrambi gli spuntini, 6 bambini (30%) uno solo dei due, 1 bambino (10%) nessuno dei due (Fig. 3).

fig. 3 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che consumano abitualmente merendine e cioccolata, un solo snack, nessuno dei due.
fig. 3 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che consumano abitualmente merendine e cioccolata, un solo snack, nessuno dei due.

Nel gruppo di studio 23 bambini (88%) assumevano regolarmente bevande gassate, mentre nel gruppo di controllo 14 bambini (65%) (Fig. 4).

fig. 4 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che consumano abitualmente bibite gassate nei due gruppi.
fig. 4 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che consumano abitualmente bibite gassate nei due gruppi.

Per quanto concerne lo stile di vita, nel gruppo test su un campione di 26 bambini solo 7 (27%) praticavano regolarmente un’attività sportiva, mentre nel controllo su 20 bambini 8 (40%) praticavano uno sport con regolarità (Fig. 5).

fig. 5 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che svolgono regolarmente attività sportiva nei due gruppi.
fig. 5 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che svolgono regolarmente attività sportiva nei due gruppi.

Nel gruppo test 8 bambini (31%) trascorrevano in media 5 ore davanti alla televisione o al computer, 15 bambini (58%) circa 3 ore e 3 bambini (11%) circa 1 ora; mentre nel gruppo controllo 2 bambini (10%) trascorrevano in media 5 ore, 12 bambini (60%) circa 3 ore e 6 bambini (30%) solo 1 ora (Fig. 6).

fig. 6 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che trascorrono rispettivamente 5h, 3h e 1h davanti al Pc o Tv.
fig. 6 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che trascorrono rispettivamente 5h, 3h e 1h davanti al Pc o Tv.

Per quanto concerne, invece, le abitudini di igiene orale domiciliare in termini di frequenza e tempo medio di spazzolamento, è emerso che nel gruppo di studio su un campione di 26 bambini 13 (50%) si lavavano i denti una volta al giorno, 12 (46%) due volte al giorno e 1 bambino (4%) li lavava sporadicamente; nel gruppo di controllo 12 bambini su 20 (60%) si lavavano i denti due volte al giorno e 8 bambini (40%) una volta al giorno (Fig. 7).

fig. 7 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che spazzolano i denti  abitualmente 1 o 2 volte al giorno e mai.
fig. 7 Rappresentazione grafica delle frequenze dei soggetti che spazzolano i denti abitualmente 1 o 2 volte al giorno e mai.

Nel gruppo test 18 bambini (69%) impiegavano per spazzolare i propri denti circa un minuto, 7 (27%) bambini circa due minuti e un bambino (4%) non spazzolava affatto, mentre nel controllo 11 bambini (55%) su 20 lavavano i propri denti per circa un minuto e 9 bambini (45%) per circa due minuti (Fig. 8).

fig. 8 Rappresentazione grafica dei tempi di spazzolamento.
fig. 8 Rappresentazione grafica dei tempi di spazzolamento.

Gli andamenti statistici, ottenuti dai dati relativi agli indici FMPS, FMBS e DMFT hanno fatto emergere che i soggetti del gruppo test rispetto al controllo: hanno un’infiammazione più severa (FMBS 20-50% vs FMPS 0-20%) con una significatività statistica di p-value 0,009; una quantità maggiore di placca con una significatività statistica di p-value 0,013; ed un numero di esperienza di carie maggiore, anche se statisticamente non significativo nella fascia di età 5-6 anni, dopodiché i valori di DMFT si eguagliano nei due gruppi (Tab. 1).

tab. 1 Grado di infiammazione gengivale, quantità di placca e DMFT in soggetti obesi (BMI≥ 25 kg/m2 ) e soggetti non-obesi (BMI ≤25 kg/m2).
tab. 1 Grado di infiammazione gengivale, quantità di placca e DMFT in soggetti obesi (BMI≥ 25 kg/m2 ) e soggetti non-obesi (BMI ≤25 kg/m2).

Dal confronto degli indici di placca e di sanguinamento al sondaggio dalla prima visita alla successiva nei rispettivi due gruppi è risultato un netto miglioramento delle condizioni di igiene orale e di conseguenza della salute del parodonto, infatti si è registrato un decremento dei valori degli indici FMBS e FMPS sia nel gruppo test, sia nel gruppo controllo in egual misura (Fig. 9, 10, 11, 12).

fig. 9 Valori di FMBS nel gruppo controllo prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 9 Valori di FMBS nel gruppo controllo prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 10 Valori di FMBS nel gruppo test prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 10 Valori di FMBS nel gruppo test prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 11 Valori di FMPS nel gruppo controllo prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 11 Valori di FMPS nel gruppo controllo prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 12 Valori di FMPS nel gruppo test prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.
fig. 12 Valori di FMPS nel gruppo test prima e dopo la motivazione da parte dell’igienista.

DISCUSSIONE

I risultati del nostro studio sembrano confermare che i bambini obesi hanno un rischio maggiore di sviluppare in seguito la malattia parodontale, se predisposti, mentre sembrano non supportare nessuna associazione tra obesità e carie dentale, in quanto quest’ultima sarebbe influenzata dalle cattive abitudini alimentari e dalle scarse abitudini all’igiene orale. Infatti dall’analisi statistica delle risposte al questionario presentato ai genitori dei bambini, è emerso che i soggetti in sovrappeso e/o obesi hanno effettivamente una dieta squilibrata a favore di un maggiore consumo di snack, cioccolata e bibite gassate durante la giornata rispetto ai bambini normopeso. Inoltre i bambini aventi un BMI ≥ 25 kg/m2 praticano meno sport e conducono una vita sedentaria, trascorrendo la maggior parte del loro tempo davanti alla televisione. I dati, invece, inerenti il tempo e la frequenza giornaliera di spazzolamento risultano essere mediamente uguali nei due gruppi.
Dall’analisi statistica dei dati ottenuti in seguito alle visite endorali nei due gruppi campione si è evidenziato che il valore medio del DMFT nei pazienti affetti da obesità (gruppo test) è superiore a quello dei pazienti normopeso (controllo) nella fascia di età compresa tra i 5-6 anni, anche se tale differenza non è risultata statisticamente significativa; dopo i 6 anni il DMFT sembra però eguagliarsi nei due gruppi, probabilmente a causa dell’incremento dell’esposizione ai diversi fattori di rischio.
Per quanto concerne l’infiammazione gengivale, misurata mediante l’indice di sanguinamento (FMBS), è apparsa essere più grave nei soggetti sovrappeso e obesi (FMBS compreso tra 50-70%) rispetto ai normopeso (FMBS compreso tra 0-20%) a causa della presenza di una quantità maggiore di placca. La differenza di placca e del grado clinico di infiammazione tra i due gruppi è statisticamente significativa, per cui i bambini obesi presentano un rischio maggiore, rispetto ai normopeso, di sviluppare in seguito la malattia parodontale, se predisposti.
Un altro dato significativo emerso dallo studio è stata la netta riduzione di placca e di sanguinamento rilevati negli stessi soggetti dopo la motivazione all’igiene orale. I bambini, sia essi appartenenti al gruppo Test che al gruppo controllo, dopo essere stati istruiti sulle corrette metodiche di igiene orale e consigliati nella scelta dei vari presidi all’igiene orale, quali spazzolini, dentifrici e collutori al fluoro, hanno mostrato alla rivalutazione, dopo 21 giorni la prima visita, valori di FMPS e FMBS ridotti rispetto alla prima visita. I miglioramenti in termini di riduzione di placca e sanguinamento nei due gruppi sono stati uguali, anzi nel gruppo Test poiché vi era una situazione iniziale più severa e l’impatto della motivazione è stato più significativo.

CONCLUSIONI

Si può concludere che l’obesità può costituire un fattore di rischio per l’insorgenza della malattia parodontale, ma con adeguati programmi di prevenzione è possibile diminuirne la gravità. Tuttavia, quando si tratta di pazienti in età pediatrica, nelle rivalutazioni a breve termine non sempre si riesce ad ottenere un buon controllo della placca, per cui sono necessari ulteriori richiami alla motivazione all’igiene orale per ottenere il miglioramento delle condizioni dei tessuti parodontali.
Per quanto concerne la correlazione tra carie dentale e obesità i dati, benché esigui, non sembrano supportare tale legame in discordanza con quello che si riscontra in letteratura.
Il ruolo dell’igienista dentale nei confronti del soggetto obeso è duplice: da una parte deve promuovere uno stile di vita corretto ed un’alimentazione equilibrata, secondo quelle che sono le Linee Guida Ministeriali in materia e, dall’altra parte, porre in essere tutte le strategie di prevenzione per le comuni affezioni del cavo orale a cui il soggetto obeso è maggiormente predisposto.
I pilastri essenziali per la realizzazione di un’efficace programma di prevenzione odontostomatologica sono individuati, come proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, in: visite di controllo periodiche, motivazione all’igiene orale e ad un’alimentazione corretta, fluoroprofilassi domiciliare e professionale.
La prevenzione deve essere affrontata in un’ottica di interdisciplinarietà, caratterizzata dalla collaborazione tra igienista, odontoiatra, pediatra ed endocrinologo, affinché siano individuati quei pazienti a rischio obesità e, quindi, maggiormente predisposti alle comuni patologie del cavo orale.
Tale popolazione va intercettata il più precocemente possibile così da attuare un programma di prevenzione selettivo attraverso piani di intervento mirati e personalizzati. Una buona strategia di prevenzione sia delle patologie del cavo orale che dell’obesità e di conseguenza delle malattie ad essa correlate si rifletterà sicuramente su una riduzione del costo della spesa sanitaria pubblica e su un incremento dei livelli di salute generale nella popolazione.