Valutazione del pH e flow rate salivare in un campione di pazienti con patologie orali

Introduzione

Il flusso salivare, o flow rate (FR), è la quantità, generalmente espressa in ml/min, di saliva prodotta dalle ghiandole salivari; può essere distinto in non stimolato (Unstimulated Whole Saliva, UWS) o basale, secreto indipendentemente dalla presenza di stimoli (cibo, masticazione eccetera), e stimolato (stimulated), secreto in risposta ad una stimolazione sensoriale principalmente gustativa e masticatoria (1). La saliva può essere distinta in “duct saliva” il liquido, sieroso, mucoso o misto, prodotto dalle ghiandole (2, 3) e “whole saliva”, il liquido che si raccoglie all’interno del cavo orale composto, oltre che dalla duct saliva, anche dal liquido sulculare, dal trasudato della mucosa orale, nasale e del faringe. Tale fluido contiene anche microrganismi, cellule epiteliali desquamate, cellule ematiche, residui alimentari eccetera (2, 3). Alcuni studi hanno dimostrato l’influenza di vari fattori esogeni sul FR, come la temperatura ambientale e l’assunzione di diversi tipi di farmaci, ed endogeni, quali stimoli sensoriali ed eccitatori, influenze ormonali, età, sesso, ciclo mestruale, indice di massa corporea (BMI), patologie orali e sistemiche, idratazione, variazioni circadiane e circannuali, posizione del corpo, eccetera (1, 4, 5). Tra le sue varie funzioni, la saliva ha anche quella tampone, fondamentale per la protezione dei tessuti molli e duri del cavo orale dalle variazioni acide e basiche dell’ambiente orale indotte sia dall’introduzione di alimenti sia dal metabolismo dei microrganismi che in essa albergano (1, 6, 7, 8).
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di condurre un’analisi su un campione di pazienti comprendente un gruppo patologico, affetti da lesioni (quali lichen planus orale, leucoplachia, pemfigoide benigno delle membrane mucose e lupus) e un gruppo senza lesioni, avente i seguenti obiettivi specifici.

1. Descrivere analiticamente il campione considerando le seguenti variabili:
   • genere;
   • età;
   • tabagismo;
   • assunzione di bevande alcoliche;
   • natura delle lesioni orali;
   • farmacoterapia;
   • anamnesi patologica remota (ipertensione, diabete, gastropatie, epatopatie, malattie neoplastiche, malattie cardiovascolari);
   • numero dei denti presenti sani, otturati, assenti, con protesi fisse e protesi rimovibili.
2. Eseguire un tampone orofaringeo e relativa coltura di batteri e miceti.
3. Determinare il FR e il pH salivare di un campione di popolazione affetta da lesioni orali.
4. Valutare la presenza di possibili relazioni tra i valori di FR e pH salivare in associazione agli altri parametri rilevati.
5. Confrontare i valori ottenuti del FR e del pH salivare del campione patologico con quelli ricavati deisoggetti senza lesioni orali e anche con quelli provenienti da un campione di giovani adulti sani utilizzato in una precedente ricerca (1), al fine di evidenziare eventuali differenze tra le tre coorti.

Materiali e metodi

Per lo studio è stata effettuata un’analisi su 180 pazienti con e senza lesioni orali afferiti presso l’ambulatorio di Patologia Orale della S.C. Odontoiatria e Stomatologia dell’A.O.U. Maggiore della Carità di Novara Al momento della visita è stato chiesto ai pazienti e ai volontari del Corso di Studi in Igiene Dentale di firmare un consenso informato ed un consenso all’acquisizione dei dati a scopo di ricerca. È stata, inoltre, richiesta l’autorizzazione al Comitato Etico (protocollo 389\CE, studio n. CE 58\10, protocollo 387/CE, studio n. CE 56/10), il quale ha espresso un parere favorevole. In seguito è stato consegnato un questionario anamnestico con una serie di domande; ciascun soggetto è stato sottoposto ad una visita del cavo orale, con particolare attenzione allo stato delle mucose, i cui risultati sono stati trascritti in una cartella clinica.
Il campione totale era costituito da 180 soggetti di età media di 56,88 anni che è stato poi suddiviso in una coorte di 100 soggetti con lesioni orali (lichen planus orale 60%, leucoplachia 35%, pemfigoide benigno delle membrane mucose 3% e lupus 2%) e 80 senza lesioni orali. Inoltre è stato analizzato un campione di 69 giovani adulti sani, volontari del Corso di Studi in Igiene Dentale, già utilizzato in una precedente ricerca (1).
Il campione totale è stato ulteriormente suddiviso, avendo escluso 12 soggetti con epatopatie, in uno per lo studio del FR (180) e in uno per il pH (168).
La UWS è stata raccolta con la metodica spitting per 5 minuti ed il FR è stato calcolato con la tecnica della pesata, già utilizzata in diversi precedenti studi, alle ore 11 (9). Per l’analisi del pH è stato utilizzato un pHmetro (Hanna Instruments® HI 9026 munito di una sonda di temperatura HI 7662 e un elettrodo) regolarmente tarato.
A tutti i soggetti è stato consegnato un foglio di istruzioni scritte riguardanti le norme di comportamento e le modalità di prelievo salivare da seguire nelle ore antecedenti il prelievo. I soggetti sono stati invitati a:

1. tenere un comportamento il più possibile rilassato astenendosi da attività sportiva il giorno precedente;
2. non assumere tè o caffè nelle 12 ore antecedenti fino al termine del prelievo;
3. non assumere durante le ore antecedenti del prelievo, caramelle o gomme da masticare.

L’operatore ha invitato il soggetto, durante i dieci minuti antecedenti il prelievo, a sedersi ed a rilassarsi.
Il prelievo dei campioni salivari è stato eseguito in condizioni di temperatura e condizioni di umidità standard (22°C; 70% umidità ambientale). Il soggetto, posizionato seduto con la testa rivolta verso il basso, è stato invitato a deglutire per eliminare la saliva presente nel cavo orale; dopo questa operazione è iniziato il conteggio del tempo e la raccolta del campione.
Per l’analisi descrittiva di ogni campione è stato preso in considerazione il valore medio, minimo, massimo, la deviazione standard e deviazione standard relativa. Per valutare la significatività è stato utilizzato il Test t di Student, considerando un p value significativo con p <0,05. Sono state ricercate delle relazioni tra le variabili con il test c2 quando applicabile, altrimenti è stato utilizzato il Test esatto di Fischer. È stato anche calcolato il valore dell’odds ratio (OR) per valutare la forza di associazione tra la presenza di lesioni orali ed il FR (<0,35 ml/min vs ≥0,35 ml/min) e tra la presenza di lesioni orali ed il pH (<6,8 vS ≥6,8).

Risultati

Sono stati elaborati oltre 10.000 dati per tutta l’analisi descrittiva, per cui riportiamo solo i risultati significativi (Tab. 1, 2, 3, 4).

Per l’analisi statistica è stato preso in considerazione il campione totale; tutti i dati del F.R. sono stati convertiti in logaritmi naturali per poter avere la distribuzione normale dei dati (Tabelle 5, 6, 7, 8). Dei 62 pazienti ai quali è stato eseguito il tampone orofaringeo 54 (87%) risultano negativi, 4 (6,45%) positivi alla Candida Albicans e 4 (6,45%) positivi ad altri batteri.
Dall’esame obiettivo del cavo orale dei 100 pazienti con lesioni sono stati rilevati il numero di denti presenti, assenti, otturati, con protesi fisse (corone) e protesi rimovibili escludendo i denti del giudizio (Tab. 1).
Nel campione vi sono 15 pazienti portatori di protesi rimovibili, di cui 2 con una protesi totale superiore, 1 con una protesi totale inferiore, 9 con protesi totale superiore e inferiore e 3 con uno scheletrato inferiore.
Dall’anamnesi patologica remota si evince che il 22% dei soggetti soffre di ipertensione, il 6% di diabete, il 13% di gastropatie (reflusso gastroesofageo), il 12% è affetto da epatopatie (HCV, HBV), l’8% è affetto da patologie neoplastiche (K mammario, leucemia, carcinoma verrucoso papillare), il 19% soffre di malattie cardiovascolari.

Discussione

Dalla nostra ricerca si può evincere quanto segue.
    Flow Rate

1. Nei 180 soggetti del campione totale è stato rilevato un valore medio di FR di 0,405 ml/min, D.S.=0,277 e DS R=68,43% (Tab. 3).
2. Nei 100 soggetti del campione con lesioni orali è stato rilevato un valore medio di FR di 0,336 ml/min, DS=0,279 e DSR=83,04% (Tab. 3).
3. Negli 80 soggetti del campione senza lesioni è stato rilevato un valore medio di FR di 0,492 ml/min, DS=0,251 e DSR=51,06%(Tab. 3).
4. Nella coorte di 180 pazienti il FR è risultato statisticamente significativo (Tab. 5) nei confronti delle seguenti variabili:
   • lesione (p<0,0001);
   • ipertensione (p<0,0005);
   • diabete (p<0,0247);
   • epatopatie (p<0,0452);
   • neoplasie (p<0,0006);
   • candidosi (p<0,0038);
   • farmaci (p<0,0128);
   • farmaci antiipertensivi (p<0,0442).

     Variabile	Media F.R.		Numero osservazioni		P a due code
     	sì	no	sì	no
     Lesione	-1.37	-0.83	100	80	3,40 E-07
     Ipertensione	-1.62	-1.06	22	158	0.0005
     Diabete	-1.78	-1.11	6	174	0.02
     Epatopatie	-1.49	-1.07	12	168	0.04
     Neoplasie	-1.92	-1.09	9	171	0.0006
     Candidosi	-2.12	-1.08	4	176	0.003
     Farmaci	-1.31	-1.03	61	119	0.01
     Farmaci antiipertensivi	-1.43	-1.05	15	165	0.04

     tab. 5 Analisi statistica dei valori del FR significativi
     
     pH
5. Nei 168 soggetti del campione totale è stato rilevato un valore medio di pH di 6,82; DS=0,35 e DSR=5,19% (Tab. 4).
6. Negli 88 soggetti con lesioni è stato rilevato un valore medio pH di 6,694, DS=0,396 e DSR=5,92% (Tab. 4).
7. Negli 80 soggetti del campione senza lesioni è stato rilevato un valore medio pH di 6,9597, D.S.=0,2345 e D.S.R.=3,37%(Tab 4).
8. Nella coorte di 168 pazienti il pH è risultato statisticamente significativo (Tab. 6) nei confronti delle seguenti variabili:
   • lesione (p<0,0001);
   • ipertensione (p<0,0001);
   • candidosi (p<0,0259);
   • farmaci (p<0,0010).

     Variabile	Media F.R.		Numero osservazioni		P a due code
     	sì	no	sì	no
     Lesione	6.69	6.95	88	80	5,10 E-07
     Ipertensione	6.52	6.85	19	149	7,21 E-05
     Candidosi	6.37	6.82	3	165	0.02
     Farmaci	6.68	6.87	51	117	0.001
     Neoplasie	-1.92	-1.09	9	171	0.0006
     Candidosi	-2.12	-1.08	4	176	0.003
     Farmaci	-1.31	-1.03	61	119	0.01
     Farmaci antiipertensivi	-1.43	-1.05	15	165	0.04

     tab. 6 Analisi statistica dei valori del pH significativi. Le variabili che alterano il FR sono numerose mentre non lo sono quelle che alterano il pH Comparazioni
9. Dalla nostra analisi statistica sui 4 pazienti positivi alla Candida si evince che il FR aveva un valore medio di 0,169 ml/min, D.S.=0,104 e D.S.R.=61,67%; il pH un valore medio di 6,37, D.S.=0,627 e D.S.R.=9,85%. Inoltre la presenza della Candida Albicans era statisticamente significativa sia per un’alterazione del F.R. (p<0,038) sia per un’alterazione del pH (p<0,0259). Tali dati sono in accordo con la ricerca condotta da Bokor-Bratic et al. (2013) (3).
10. OR/FR<0,35ml/min=3,64; OR/pH<6,68=2 (Tab. 7, 8).
    

    	Con lesioni	Senza lesioni
    F.R. < 0,35	65	27
    F.R. ≥ 0,35	35	53
    Odds ratio	3.645

    tab. 7 Calcolo dell’OR nell’associazione tra presenza di lesioni e FR
    

    	Con lesioni	Senza lesioni
    pH < 6,8	39	22
    pH ≥ 6,8	49	58
    Odds ratio	2,098

    tab. 8 Calcolo dell’O.R. nell’associazione tra presenza di lesioni e pH. I soggetti con FR<0,35 ml/min hanno un rischio di 3,6 volte maggiore di manifestare lesioni orali; i soggetti con pH<6,8 hanno un rischio di 2 volte maggiore di avere lesioni
11. Relazione tra FR (<0,16 ml/min) e le variabili, si è rilevata una significatività statistica per:
    • lesioni (c2 16,94);
    • epatopatie (Test esatto di Fischer p<0,015);
    • ipertensione (Test esatto di Fischer p<0,0088);
    • candidosi (Test esatto di Fischer p<0,001);
    • neoplasie (Test esatto di Fischer p<0,021);
12. Sono stati comparati i valori del FR e del pH dei 100 pazienti patologici con gli 80 soggetti senza lesioni e i 69 giovani adulti. La differenza tra la media del pH tra i soggetti senza lesioni e i giovani sani (0,1) non risulta statisticamente significativa.
13. Non sono state riscontrate altre relazioni statisticamente significative tra FR, pH e le altre variabili (sesso, tabagismo, assunzione di bevande alcoliche).

In tutti e quattro i campioni si può notare come la variazione del FR sia molto più ampia (DSR del campione totale è di 68,43%; DSR del campione patologico è di 83,04%; DSR del campione senza lesioni è di 51,04%; DSR del campione giovane sano è di 48,96%) rispetto a quella del pH (DSR del campione totale è di 5,19%; DSR del campione patologico è 5,94%; DSR del campione senza lesioni è 3%; DSR del campione giovane sano è 4,11%) da cui si evince che il mantenimento di un corretto equilibrio acido/basico sia un fattore essenziale per l’omeostasi del cavo orale, pertanto si spiegherebbe la ragione per cui non abbiamo riscontrato molte variabili in grado di modificare il pH (1).
Dal confronto tra il campione totale e la coorte con lesioni orali le differenze di FR e pH sono risultate significative (differenza FR=0,069 ml/min p<0,001; differenza pH=0,127 p<0,0001). Dal confronto tra il campione con lesioni orali e quello senza le differenze di FR e pH sono risultate significative (differenza FR=0,156 ml/min p<0,001; differenza pH=0,266 p<0,0001).
Dal raffronto tra i dati emersi nel campione senza lesioni e nel campione giovane sano è risultata significativa la differenza tra le medie del FR (0,119 ml/min; p<0,0001) mentre non lo è risultata quella tra le medie del pH (0,01; p>0,05), confermando che con l’avanzare dell’età vi è una diminuzione del FR salivare mentre il pH è pressoché inalterato.
Dal nostro studio si evince che i soggetti con FR<0,35 ml/min hanno un rischio di 3,64 volte maggiore di manifestare lesioni orali; i soggetti con pH<6,8 hanno un rischio di 2 volte maggiore di avere lesioni.
Esiste una relazione tra un’infezione candidosica e l’iposalivazione (FR<0,16 ml/min; p<0,0001) (2, 10, 11) in accordo con la ricerca effettuata da Bokor-Bratic et al. (3); inoltre è stata rilevata significativa anche un’alterazione del pH (valore medio pH= 6,37, p<0,0259).
L’indagine evidenzia come in tutti i campioni vi siano alcune variabili significative per un’alterazione sia del FR sia del pH. Esse sono: presenza della lesione (p<0,0001 per FR e per pH), infezione candidosica (p<0,0038 per FR; p<0,0259 per pH), assunzione di farmaci (p<0,0128 per FR; p<0,0001 per pH), ipertensione (p<0,0005 per FR, p<0,0001 per pH). Dallo studio inoltre, si evince che sono presenti delle variabili che modificano solo il FR: diabete (p<0,0274), epatopatie (p<0,0452), neoplasie (p<0,0006) e assunzione di farmaci antiipertensivi e diuretici (p<0,0442).

Conclusione

Dai risultati della nostra ricerca si evince come l’Igienista deve porre attenzione ai pazienti a rischio, ossia coloro che assumono farmaci xerogenici, specialmente quelli antipertensivi, i soggetti affetti da epatopatie, diabete, neoplasie, gastropatie poiché possono manifestare iposcialia (FR≤ 0,16ml/min) (1, 2, 7, 8, 9, 12). Particolare attenzione deve essere rivolta ai pazienti che hanno un FR<0,35 ml/min poiché hanno un rischio di 3,64 volte maggiore di manifestare lesioni orali e ai pazienti che hanno un pH<6,68 perché hanno un rischio 2 volte maggiore di manifestare lesioni orali. A nostro avviso è consigliabile la rilevazione della UWS con la metodica spitting, la valutazione del FR con la tecnica della pesata e del pH mediante un pHmetro alle ore 11.
Infine è auspicabile, a nostro avviso, l’uso di strumenti per la rilevazione del pH in grado di evidenziare modifiche di 0,12 punti pH giacchè dalla nostra ricerca si evince che tale valore rappresenta una variazione significativa (p<0,0001).