In caso di arresto cardiaco, le manovre di rianimazione e disostruzione contenute nei corsi BLSD (si raccomandano sempre di seguire solo quelli validi per legge ed accreditati al 118 regionale), nell’anziano rimangono sempre le stesse. La possibilità di incorrere in una frattura delle costole (prevista e probabile dopo una certa età) e dello sterno nel paziente anziano, sono maggiori rispetto ad un ragazzo di 30 anni, e questo è incontrovertibile. Da qui la definizione “cristallo”. Tutto questo non dovrà mai impedire di provare a salvare una vita. Ma allora come procedere in caso di arresto cardiaco? Cosa può aiutarci a non fare errori, avere meno complicazioni durante un intervento in caso di arresto cardiaco primario e una rianimazione? Di certo la prima cosa da avere ben chiara è il punto di repere per il massaggio (al centro dello sterno) senza esitazioni, ma soprattutto mantenere al centro del torace la compressione, senza deviazioni sulle costole per evitare il “volet costale”. Parliamo di “volet” quando si producono fratture multiple in ≥ 3 costole adiacenti (spesso a causa dello spostamento involontario durante le compressioni), che si traducono in un segmento della parete toracica separato dal resto della gabbia. Questo è un indicatore di lesioni al polmone sottostante e può avere conseguenze anche gravi. Allo stesso tempo, spiega perché il punto di repere preciso diventa molto importante per limitare i danni. Questo vale per tutti i pazienti, ma soprattutto per i lattanti ( che abbiamo già trattato nei numeri passati della Rivista) e gli anziani. Il protocollo internazionale per le manovre di rianimazione cardiopolmonare è standardizzato a livello internazionale e ci permette di effettuare manovre rianimatorie efficaci. Queste molto spesso portano al recupero della vittima, soprattutto nei casi in cui il DAE è disponibile nei primi 2-3 minuti dal momento dell’arresto cardiaco improvviso (85% dei casi). Parliamo di un paziente in uno studio medico, in un supermercato, per strada, a cui potremmo dover fare un massaggio cardiaco per tentare una rianimazione, anche usando un DAE (defibrillatore) Non è un caso che negli Stati Uniti, la rianimazione venga definita: “tentativo di rianimazione cardiopolmonare” e non semplicemente rianimazione. Ovviamente, tramite il massaggio cardiaco si esercita una pressione importante sullo sterno e sulle costole. Le fratture (peraltro previste anche se – ovviamente – non desiderate, che dipendono anche dall’età del paziente e dallo stato fisico) sono dovute a traumi ripetuti, di intensità sufficiente a superare la resistenza dell’osso. È noto che con l’invecchiamento la densità ossea tende a ridursi per alterazioni strutturali causate perlopiù dall’osteoporosi, una malattia sistemica progressiva comune soprattutto nelle donne dopo la menopausa, che favorisce la fragilità dello scheletro. Va messo poi in conto che anche alcuni farmaci, come i cortisonici, determinano perdita di massa ossea e risultano quindi associati a un maggior rischio di frattura. Le fratture negli anziani sono uno dei principali fattori di rischio di invalidità permanente e quelle maggiori si associano a un incremento di mortalità, specialmente nel sesso maschile. Inoltre, la frattura causa immobilità prolungata, aggiungendo il rischio di trombosi venosa profonda, con significative difficoltà di recupero sul mantenimento dell’equilibrio dell’anziano, ma raramente può determinare l’esito infausto se la RCP è congrua e il defibrillatore viene usato prontamente. Il dovere di ogni sanitario è intervenire in modo appropriato per salvare una vita, senza esitazioni. Ma questa complicanza non deve rallentare mai la possibilità di praticare la rianimazione cardiopolmonare come indicato dalle linee guida internazionali.
Quale schema seguire in questi casi? Lo schema di comportamento è sempre lo stesso (fig. 1, 2): Riconoscimento Arresto Cardiaco ed allarme immediato RCP precoce: inizio delle procedure di Rianimazione Cardiopolmonare Defibrillazione precoce: utilizzo del DAE (Defibrillatore Semiautomatico esterno), prima possibile ALS precoce: procedure di soccorso avanzato (Advanced Life Support) Supporto vitale ed assistenza post Arresto Cardiaco Abbiamo poco tempo per intervenire: i danni irreversibili iniziano dopo soli 4 minuti. Sarà molto importante riconoscere il GASPING, che viene definito come respiro agonico, e simula il respiro “normale”, ma normale non è . Il gasping non deve essere considerato una respirazione normale. Se ci stiamo domandando se una persona “respira”, allora dobbiamo procedere come se non respirasse. La respirazione è un atto ritmico e coordinato; la frequenza respiratoria a riposo è di 12-16 atti al minuto (1 respiro ogni 2 secondi circa). Nel caso di un respiro “rumoroso” ogni 10-13 secondi di certo siamo davan- ti ad un “gasping” e bisogna subito iniziare le manovre di rianimazione. Allertare i soccorsi avanzati Se la vittima non è cosciente e non respira chiedere subito aiuto. Se il soccorritore è solo, chiedere aiuto ad alta voce. Se qualcuno risponde alla richiesta, il soccorritore lo inviterà ad allertare il 112 (Sistema di Emergenza)“, chiedendo di avere un ritorno, per accertarsi che sia stato chiamato davvero (fig. 3, 4).
Sarà poi importante chiedere un defibrillatore (DAE) prontamente (fig. 5, 6). Se invece siamo soli e non risponde nessuno, chi soccorre deve provvedere a chiamare il numero telefonico 112 ed a reperire un defibrillatore prontamente. È possibile utilizzare il telefono cellulare in viva voce per chiedere aiuto mentre si praticano le manovre salvavita, anche guidati dal 112-118 Se la vittima non respira e non si muove allora ci troveremo davanti ad un arresto cardiaco.
Come eseguire il Massaggio Cardiaco Esterno (fig. 7)? Inginocchiarsi a fianco della vittima Porre il palmo della mano al centro del torace della vittima (cioè sulla metà inferiore dello sterno) Appoggiare l’eminenza tenar (la base del palmo dell’altra mano) sulla prima Intrecciare le dita delle mani per garantire che la pressione venga applicata sullo sterno e non sulle costole Tenere le braccia tese Posizionarsi verticalmente sopra al torace della vittima e comprimere lo sterno, (abbassando almeno di 5 cm < 6 cm) Dopo ogni compressione rilasciare tutta la pressione sul torace senza perdere il contatto tra le mani e lo sterno; Ripetere ad una velocità di almeno 100 compressioni al minuto (> 120 ritmo tra 100 e 120 compressioni al minuto) Le compressioni ed il rilasciamento devono avere la medesima durata di tempo. Se possibile, e se il soccorritore se la sente potrà anche effettuare delle ventilazioni dopo 30 compressioni, ma nel caso in cui non si abbia una barriera efficace (nella foto la pratica pocket mask), è altrimenti possibile effettuare solo le compressioni (fig. 8).
CPR ONLY Si chiama CPR ONLY ed è efficace in egual maniera, ed evita che un soccorritore non in grado di ventilare, possa desistere. Negli USA la CPR ONLY è molto diffusa e salva molte vite umane, rendendo più semplice l’intervento, soprattutto dopo il periodo Covid che ha reso le persone più restie a fare ventilazioni ad uno sconosciuto. Fare solo le compressioni – se non si ha un mezzo di barriera appropriato o non ce la sentiamo – è un valido modo di intervenire (fig. 9).
Effettuare cicli di 30 compressioni e – se possibile – 2 ventilazioni senza interrompere le compressioni, per effettuare le ventilazioni, per non più di 10 secondi (se ce la sentiamo di ventilare di certo è meglio: come nel caso di un nostro familiare o persona conosciuta) (fig. 10, 11).
Interrompere la rianimazione solo se: Sopraggiunge un pericolo imminente per la propria incolumità La vittima dia evidenti segni di vita È disponibile un AED Si è soli e si è esausti Si viene sostituiti da un altro soccorritore Interviene il Sistema di Emergenza Sanitaria Quando arriva il DAE (defibrillatore) bisogna subito attaccare le piastre il prima possibile seguendo le indicazioni del disegno delle piastre. Questa frase che spesso sembra scontata o di “routine” , contiene invece un messaggio importante che va seguito alla lettera. Perchè? Ci sono in commercio molti “defibrillatori polarizzati” e quindi le piastre DEVONO ESSERE posizionate esattamente come indicato nel disegno, e non a caso (fig. 12, 13).
A volte possiamo trovare indicazioni con il colore o con il disegno del posizionamento che è sottoascellare sinistro e sottoclaveare destro . Il DAE non va mai staccato dal paziente anche in caso riprenda a respirare spontaneamente: non vi è persona più a rischio di un arresto cardiaco di chi ne ha appena avuto uno (fig. 14, 15).
Nel caso in cui il paziente si riprenda (respirazione spontanea) dopo il massaggio e lo shock del DAE (molto frequente se la scarica del DAE arriva nei primi 2-3 minuti) allora metterlo nella posizione laterale di sicurezza , senza staccare o spegnere mai il DAE (fig. 16).
Posizione laterale di sicurezza Rimuovere eventuali occhiali, allentare cravatte o altro che possa ostruire le vie aeree Allineare gli arti Inginocchiarsi accanto all’infortunato Posizionare il braccio ad angolo retto rispetto al corpo, con il gomito piegato e il palmo della mano rivolto verso l’alto Posizionare l’altro braccio sul torace, facendo in modo che il dorso della mano poggi contro la guancia più vicina a lui Con una mano afferrare la coscia subito sopra il ginocchio e sollevare la gamba lasciando che il piede rimanga a contatto con il terreno Posizionare l’altra mano sulla spalla della persona e ruotare verso di sé il corpo dell’infortunato fino a portarlo su di un fianco Posizionare la gamba superiore in modo che sia la coscia che il ginocchio siano piegati ad angolo retto Mettere la mano dell’infortunato sotto la guancia per mantenere il capo iperesteso in modo da garantire la pervietà delle vie aeree. Casi particolari Spazi ristretti Se ci si trova in uno spazio ristretto come può essere il corridoio di un treno, di un aereo, oppure un bagno con una persona di grande statura che risulti difficile da spostare, è possibile iniziare le manovre di rianimazione ponendosi sopra la vittima, e non di lato (fig. 17).
Portatori di pacemaker Nel caso in cui un portatore di pacemaker necessiti del massaggio cardiaco e dell’uso del DAE, è necessario posizionare le placche non sopra il pacemaker. Il pacemaker è facilmente riconoscibile come un “rigonfiamento” sottocute. Da qualche anno i DAE sottocutanei sono impiantati a sinistra e quindi la sovrapposizione è molto rara (fig. 18).
Presenza di parti metalliche In caso di massaggio cardiaco e uso del DAE sarà necessario rimuovere qualunque parte metallica che possa alterare la scarica, o creare ferite durante la RCP (ad esempio un reggiseno con un ferretto). Nel caso in cui la vittima fosse una donna non bisogna veri tentennamenti nello spogliare la persona e levare il reggiseno. Una statistica internazionale ci dice che le donne muoiono di più (+27%) per timore degli astanti di denudarle per effettuare il massaggio ed attaccare in modo corretto le piastre. Nel Regno Unito è stata addirittura fatta una campagna in tal senso per sensibilizzare la popolazione ad un comportamento codificato (fig. 19, 20).
Fonti di ossigeno È obbligatorio allontanare ogni fonte di ossigeno se si usa il defibrillatore, per evitare possibili incidenti (fig. 21).
Uso del defibrillatore in acqua Se ci si trova in una pozzanghera di acqua, è necessario spostarsi. Poca acqua o neve intorno non sono un problema. I DAE di nuova generazione con IP (grado di resistenza all’acqua e alla polvere) elevato possono anche essere utilizzati in caso di pioggia, avendo un sistema di protezione. La persona alla quale viene erogata la scarica del DAE non deve essere bagnata, in quanto potrebbe verificarsi una dispersione di corrente elettrica. Si raccomanda pertanto di asciugare il torace della vittima prima di procedere alla defibrillazione. CONCLUSIONI La RCP in una persona anziana non differisce da qualunque altra RCP, ma di certo la correttezza del punto di repere e di compressione al centro dello sterno, senza deviazioni e spostamenti, potrà dare risultati migliori in termini di salvaguardia nei confronti di eventuali fratture ossee. Queste a volte sono molto frequenti proprio per la ipodensità ossea dovuta all’invecchiamento, uso di farmaci e terapie. L’uso del DAE nei primi minuti è sempre la discriminante nella ripresa del circolo e della riduzione dei danni cerebrali, a qualunque età.
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